Negativa dos planos de saúde para tratamento médico e a alta forçada

Este é um artigo retirado de um caso concreto (real) para que vocês tenham uma melhor compreensão de seus direitos, principalmente na área da saúde, e, para que possam saber como proceder em face de abusos.

Desta forma, reuni alguns casos para trazer ao debate e para que vocês vejam na prática como as coisas acontecem. Esta ideia surgiu após uma procura de um cliente, que estava com o pai internado em estado grave, com cirrose hepática avançada e o hospital onde ele estava internado, juntamente com o médico que o acompanhava, estavam forçando a sua alta, para que o leito fosse desocupado.

Agradeço imensamente à minha querida amiga, parceira, Dra. Rafaela Dantas, que ao trazer o caso para trabalharmos juntas, me deu uma enorme ideia: escrever para vocês relatando o cotidiano de abusos no Direito à Saúde!

Pois é, pasmem, mas essa situação é mais corriqueira do que imaginamos. Por isso, fiquem atentos!

Dica prática 1

Internação por cirrose hepática, em estágio avançado, em rede hospitalar particular. Paciente traqueostomizado, sondado e dependendo de cuidados médicos específico. Durante a internação adquiriu uma bactéria, fez o tratamento com antibióticos, mas continuava necessitando de transplante com urgência.

Por já estar internado a alguns meses, o hospital conversou com a família para que o paciente fosse levado para casa, pois o internamento causava ainda mais problemas, como exposição à bactérias e perigo de nova infecção.

Todavia, o paciente necessitava de cuidados especiais, então, foi solicitado home-care, e o plano de saúde negou (https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade). Então fica a indagação: como liberar um paciente de alto risco, que necessita de aspiração e troca de traqueóstomo, para ser tratado em casa, por pessoas leigas?

Após inúmeros embates, o hospital, juntamente com o médico que acompanhava o paciente (médico responsável), procederam com a alta e o paciente ficou internado de forma particular, ou seja, todos os gastos com a nutrição parenteral ficaram por conta da família, além dos gastos com fisioterapia, fonoaudióloga e todos os procedimentos necessários para a manutenção da vida do paciente.

O plano de saúde era da mesma linha do hospital (mesma rede)!

Assim, a representante legal do paciente (haja vista que o mesmo não tinha condições de decisões), nos procurou e ficou representando provisoriamente o esposo. Neste caso entramos com uma ação de obrigação de fazer, com pedido liminar de urgência, para que o plano de saúde arcasse com todas as despesas médicas, até a remoção do paciente.

Além disso, a remoção só aconteceria quando o hospital se comprometesse a encontrar um outro leito para o paciente, e fizesse a remoção do mesmo.

Ficam aqui alguns fundamentos legais para vocês entenderem o direito:

Ofensa ao art. 1º, III da Constituição Federal, e arts. I e III e 6º, I do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Dicas dos documentos necessários para iniciar a ação:

  1. Prontuário médico;
  2. Declaração do médico que acompanha o paciente antes da internação, atestando o estado de saúde do mesmo – laudos;
  3. Declaração de outros profissionais da saúde: fisioterapeutas, fonoaudiólogos, dentre outros que comprovem o estado do paciente – laudos;
  4. Exames antigos e novos que possam demonstrar o estágio da doença;
  5. O cartão do plano de saúde;
  6. O último pagamento;
  7. Documentos pessoais (RG, CPF, Comprovante de endereço atualizado);
  8. Procuração: neste caso, se o paciente se encontra em condições que não possa assinar, será nomeado um representante. Isso deverá constar na petição e o vício deverá ser sanado após, ou com uma ação de interdição, ou, com a melhora do paciente e este apresentando nova procuração nos autos;
  9. Dentre outros.

Por se tratar de relação obrigacional tutelada pela Lei nº. 8.078/90(Súmula 469 do E. STJ), qualquer instrução ou interpretação restritiva à própria natureza do Contrato (assistência suplementar à saúde) é passível de anulação pelo Poder Judiciário. Ademais, além de alancear o Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura sustentada pela Ré desatende à própria legislação de regência dos planos de saúde, fundamentação que será abordada mais adiante.

Assim, para quem não sabe, esta relação é de consumo, onde irei agora trazer algumas informações importantes para vocês:

  1. Da relação de consumo

O caso em tela decorre de uma relação de consumo firmada entre o beneficiário a Ré, por meio do contrato de plano de saúde. Para tais situações, inquestionável é a aplicação da Lei nº. 8.078/90, entendimento solidificado na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 469, STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

 Nesta senda, pertinente invocar os termos do artigo 51, inciso IV, § 1º, incisos II e III, do referido Diploma, que dão estribo à postulação do Promovente:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[…];

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

[…];

  • 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. Grifos nossos.

É hialino que o consumidor, ao contratar os serviços prestados pelo plano de saúde (operadora de saúde), possui a legítima expectativa de que lhe será provida integral assistência até o completo restabelecimento da sua saúde, sem que precise efetuar o pagamento de quantias extraordinárias.

Por fim, a esta família do primeiro caso só restou procurar guarida ao judiciário, necessitando contratar os serviços jurídicos do escritório, para que seu ente querido tivesse o tratamento adequado, além dos seus direitos resguardados.

Acompanhem o caso prático 2, onde irei trazer o problema de um paciente que necessitou realizar um procedimento e o plano de saúde não possuía profissional credenciado para o tratamento!

www.lucenatorresadv.com

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