Planos de saúde estão desobrigados de fornecer medicamento não registrado pela Anvisa

Olá gente, tudo bem? Segue uma decisão do STJ acerca de Recursos repetitivos na seara do Direito de Saúde. Espero que vocês gostem! Se possível, comentem aqui na notícia para que eu saiba o pensamento de vocês.

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Deixo um artigo que também trata sobre negativa de planos de saúde para tratamento médico e a alta forçada para quem tiver interesse em ler!

STJ

Decisão do STJ

Em julgamento de dois recursos especiais sob o rito dos recursos repetitivos, relatados pelo ministro Moura Ribeiro, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

De acordo com o ministro relator, o entendimento firmado abrange tanto medicamentos nacionais quanto importados, visto que a lei de controle sanitário (Lei nº 6.360/76) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.

O julgamento do tema, cadastrado sob o número 990 no sistema dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”.

Esse entendimento já consta da jurisprudência do tribunal, mas passa agora à condição de precedente qualificado, com ampla repercussão em toda a Justiça. De acordo com o artigo artigo 927 do Código de Processo Civil, a definição da tese pelo STJ vai servir de orientação às instâncias ordinárias, inclusive aos juizados especiais, para a solução de casos fundados na mesma questão jurídica.

Com o julgamento do tema, voltam a tramitar os processos que, por tratar da mesma controvérsia, estavam suspensos em todo o território nacional à espera da definição do STJ. Só nos tribunais de segunda instância estavam sobrestados 204 recursos especiais a respeito da matéria, segundo Moura Ribeiro.

Câncer e hepatite

No REsp 1.726.563, a Amil Assistência Médica Internacional S.A. se recusou a cobrir despesas com tratamento de câncer de pâncreas à base dos medicamentos Gencitabina e Nab-Paclitaxel (Abraxane). Já no REsp 1.712.163, a Amil e a Itauseg Saúde se negaram a fornecer o medicamento Harvoni, para tratamento de hepatite C.

Em ambos os casos, decisões de segunda instância fundamentadas no Código de Defesa do Consumidor (CDC) obrigaram as operadoras a fornecer o tratamento prescrito pelos médicos.

No STJ, o ministro Moura Ribeiro explicou que as disposições do CDC têm aplicação apenas subsidiária aos contratos firmados entre usuários e operadoras de planos de saúde, “conforme dicção do artigo 35-G da Lei 9.656/98, razão pela qual, nas hipóteses de aparente conflito de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, devem prevalecer as normas de controle sanitário, que visam ao bem comum”.

Infrações

Além disso, o relator observou que a obrigação de fornecer “não se impõe na hipótese em que o medicamento recomendado seja de importação e comercialização vetada pelos órgãos governamentais, porque o Judiciário não pode impor que a operadora do plano de saúde realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, prevista no artigo 66 da Lei 6.360/76, e criminal também, prevista na norma do artigo 273 do Código Penal”.

Segundo o ministro, não há como o Poder Judiciário “atropelar todo o sistema criado para dar segurança sanitária aos usuários de medicamentos, sob pena de causar mais malefícios que benefícios”. Isso não impede – acrescentou – que pacientes prejudicados por suposta omissão da Anvisa no registro de medicamentos venham a ajuizar ações específicas para apurar possível responsabilidade civil da agência reguladora.

É aqui que surge a figura do advogado ou da advogada, ao entrar com ação de obrigação de fazer para cumprir decisão médica! Por isso a importância da nossa profissão, sempre defendendo os direitos de vocês.

Recursos repetitivos

O novo Código de Processo Civil regula a partir do artigo 1.036 o julgamento por amostragem, mediante a seleção de recursos especiais que tenham controvérsias idênticas. Ao afetar um processo, ou seja, encaminhá-lo para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos, os ministros facilitam a solução de demandas que se repetem nos tribunais brasileiros.

A possibilidade de aplicar o mesmo entendimento jurídico a diversos processos gera economia de tempo e segurança jurídica.

No site do STJ, é possível acessar todos os temas afetados, bem como saber a abrangência das decisões de sobrestamento e as teses jurídicas firmadas nos julgamentos, entre outras informações.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1726563REsp 1712163

Fonte: STJ

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Não é válida a rescisão unilateral imotivada de Plano de Saúde Coletivo Empresarial

É comum que as operadoras e administradoras de planos de saúde coletivo rescindam, unilateralmente, os contratos firmados com os beneficiários, contudo, será que essa prática é lícita?

Se você já passou por este tipo de situação, fique atento aos seus direitos e saiba o que deve ser feito em casos parecidos. Com isso, para um melhor entendimento e antes mesmo de explicar o artigo, irei trazer um exemplo prático para melhorar a compreensão:

Exemplo:

A empresa Vai Dar Certo Empreendedorismo ME, uma microempresa individual, já possuía há mais de 10 anos um contrato de plano de saúde coletivo com a Saúde Sem Futuro S/A. Todavia, após estes 10 anos, a SSF S/A notificou a microempresa e mencionou que não possuía mais interesse em manter o contrato, realizando a rescisão unilateral do mesmo.

É importante frisar que o contrato de plano de saúde coletivo beneficiava apenas 02 pessoas, que eram os sócios da empresa. Ocorre que, em razão da rescisão unilateral e imotivada, uma das sócias foi obrigada a interromper um tratamento de uma doença rara.

Com isso, fica a indagação: a operadora de plano de saúde realizou uma conduta lícita?

Resposta: NÃO! Haja vista que, no caso em apreço, havia um contrato coletivo atípico e válido, sendo assim, deveria ter sido respeitado e a beneficiária teria que receber tratamento como se fosse um contrato de plano de saúde individual.

Isso se dá pelo fato da pessoa jurídica contratante ser uma microempresa, ou seja, são apenas 2 beneficiários do contrato. Sendo assim, são considerados hipossuficientes em relação à operadora do plano de saúde.

Por fim, no contrato de plano de saúde individual é vedada a rescisão unilateral, salvo por motivo de fraude ou não pagamento da mensalidade.

Artigo

Inicialmente, temos que a matéria é regida pela Lei nº 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional da Saúde (ANS) e Conselho de Saúde Suplementar (CSS).

Assim, a legislação de regência prevê alguns requisitos para que a rescisão unilateral seja considerada lícita, entre eles, a expressa previsão contratual informando a possibilidade da rescisão imotivada.

Além disso, a rescisão só pode ocorrer após a vigência de 12 (doze) meses do contrato, mediante prévia notificação ao segurado, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Outra exigência é a de que as operadoras e administradoras disponibilizem ao consumidor plano individual ou familiar, com os mesmos benefícios e condições do contrato cancelado, sem imposição de cumprimento de novos prazos de carência.

Desta forma, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ/DFT) tem entendido que é regular e lícita a rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde coletivo, quando observadas as condições acima mencionadas.

Todavia, não é raro que as operadoras e administradoras de planos de saúde rescindam unilateralmente contratos coletivos de maneira irregular, sem atender os citados requisitos.

Neste sentido, muitos usuários somente tomam conhecimento de que o seu plano de saúde foi cancelado em um momento de extrema necessidade e fragilidade, qual seja: quando necessitam de uma intervenção médica urgente.

Assim, é fácil imaginar o desespero dos consumidores do plano que passam por essa situação. Noutro giro, além da preocupação inerente à urgência de cuidados médicos, os consumidores são submetidos à aflição decorrente da descoberta da rescisão do contrato, tendo que efetuar incontáveis ligações para a administradora e operadora de seu plano, pessoalmente ou com o auxílio de familiares. Sem conseguir resolver, procuram um advogado ou a Defensoria Pública para orientação jurídica e, sendo o caso, o ingresso de ação judicial.

Todavia, algumas vezes a gravidade do quadro de saúde não permite que as providências administrativas e judiciais sejam tomadas tempestivamente, o que gera gastos não planejados. Já em outros casos, o tempo gasto com as medidas repercute em sequelas, que seriam evitadas se houvesse o pronto atendimento.

Desta feita, o certo é que as operadoras e administradoras de planos de saúde têm se valido da flexibilidade da legislação de regência e do desconhecimento dos usuários para rescindir os contratos que não se revelem financeiramente interessantes, colocando o consumidor em situação de extrema desvantagem.

Então, caso tenham passado por alguma situação parecida, não deixem de procurar os seus direitos como consumidores! Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

Foto com óculos

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Plano de Saúde Coletivo – Operadora também responde por erro em corte de inadimplentes

Olá minhas queridas e meus queridos, tudo bem? Hoje trago uma decisão de extrema relevância do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que trata acerca de plano de saúde coletivo e a negativa de cobertura. Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

STJ

Fiquem agora com a decisão completa do STJ:

Nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que a operadora não possa realizar a cobrança direta dos beneficiários – e, por isso, não controle diretamente as situações de inadimplência –, ela tem a obrigação de transparência com os usuários e a responsabilidade de prestar informações prévias sobre a negativa de cobertura.

Por esse motivo, a operadora também pode ser responsabilizada judicialmente pelos danos causados ao usuário, inclusive em situações de cancelamento indevido do plano sob a justificativa de inadimplência.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reconhecer a legitimidade da Unimed Porto Alegre para integrar ação na qual o beneficiário discute erro administrativo que gerou a sua inadimplência e, por consequência, o cancelamento do plano de saúde. O processo também tem como réus a Caixa de Assistência aos Advogados do Rio Grande do Sul (CAA/RS), pessoa jurídica contratante de plano coletivo para a classe dos advogados, e a Qualicorp, administradora de benefícios.

“A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi.

Débito em conta

Na ação que deu origem ao recurso, o beneficiário alegou que mantinha plano de saúde coletivo fornecido pela Unimed Porto Alegre e administrado pela Qualicorp. Ao ter negado pedido para a realização de exames, o beneficiário foi informado de que o seu plano tinha sido cancelado por inadimplência.

Segundo o beneficiário, os pagamentos do plano eram feitos por meio de débito automático em conta bancária, mas em virtude da quebra de contrato entre a CAA/RS e a antiga administradora de benefícios, o desconto automático foi cancelado. De acordo com o usuário, uma nova autorização de débito deveria ter sido feita, mas ele não foi informado dessa necessidade.

Em primeira instância, a CAA/RS, a Qualicorp e a Unimed foram condenadas a restabelecer o plano de saúde na modalidade contratada pelo beneficiário, além de pagar danos morais. Em relação a essas condenações, a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região.

Por meio de recurso especial, a Unimed alegou que, havendo o reconhecimento de que o cancelamento do plano por inadimplência ocorreu em razão de iniciativa da CAA/RS e da Qualicorp, que deixaram de informar ao beneficiário sobre a troca da administradora de benefícios, ficou configurada a ilegitimidade da operadora de saúde para responder à ação.

Dever de informação

A ministra Nancy Andrighi destacou inicialmente que a Resolução Normativa 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, pois a captação de mensalidades dos usuários de plano coletivo é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Todavia, conforme estipula a Resolução Normativa 196/09 da ANS, essa atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios.

“A partir desse cenário, a operadora-recorrente quer persuadir que não possui qualquer obrigação em relação ao inadimplemento dos usuários finais do plano de saúde. No entanto, essa interpretação restritiva faz crer que pelo simples fato de não estar autorizada à cobrança direta dos usuários finais da contraprestação pecuniária do plano coletivo, a operadora não teria qualquer obrigação exigível em relação aos beneficiários”, apontou a relatora.

De acordo com a ministra, embora as operadoras não tenham obrigação de controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, elas têm o dever de fornecer informação antes de negar o tratamento solicitado pelo beneficiário. Essa responsabilidade, destacou a ministra, advém inclusive do dever mútuo de observância dos princípios de probidade e boa-fé na execução e na conclusão do vínculo contratual.

“Em outras palavras, do ato ilícito apontado na petição inicial (negativa de tratamento médico-hospitalar a um integrante da população beneficiária do plano coletivo, por suposta inadimplência e cancelamento do plano) é possível extrair obrigação exigível da operadora de plano de saúde e, assim, revela-se a coincidência da titularidade processual com a titularidade hipotética dos direitos e das obrigações em disputa no plano do direito material”, concluiu a ministra ao reconhecer a legitimidade da Unimed e manter as condenações fixadas nas instâncias ordinárias.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1655130

 Fonte: STJ

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Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida

Hoje trago uma notícia importante, para àqueles que possuem planos de saúde! Este caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), e trata acerca da cobertura de alguns procedimentos hospitalares, essenciais para garantir a saúde e a vida do segurado.

Nestes eventos, os planos costumam se basear em doenças preexistentes para negar a cobertura, haja vista que, alegam que tais procedimentos só poderiam ser autorizados após o prazo de carência!

Por isso, vale a pena que vocês deem uma lida para uma melhor compreensão dos seus direitos.

É que, a 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que, após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Assim, como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com Agravo de Instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Desta forma, sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Referências:

Disponível em: http://www.tjce.jus.br/noticias/unimed-fortaleza-deve-autorizar-cirurgia-bariatrica-para-paciente-com-obesidade-morbida/

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Até breve!