Não é válida a rescisão unilateral imotivada de Plano de Saúde Coletivo Empresarial

É comum que as operadoras e administradoras de planos de saúde coletivo rescindam, unilateralmente, os contratos firmados com os beneficiários, contudo, será que essa prática é lícita?

Se você já passou por este tipo de situação, fique atento aos seus direitos e saiba o que deve ser feito em casos parecidos. Com isso, para um melhor entendimento e antes mesmo de explicar o artigo, irei trazer um exemplo prático para melhorar a compreensão:

Exemplo:

A empresa Vai Dar Certo Empreendedorismo ME, uma microempresa individual, já possuía há mais de 10 anos um contrato de plano de saúde coletivo com a Saúde Sem Futuro S/A. Todavia, após estes 10 anos, a SSF S/A notificou a microempresa e mencionou que não possuía mais interesse em manter o contrato, realizando a rescisão unilateral do mesmo.

É importante frisar que o contrato de plano de saúde coletivo beneficiava apenas 02 pessoas, que eram os sócios da empresa. Ocorre que, em razão da rescisão unilateral e imotivada, uma das sócias foi obrigada a interromper um tratamento de uma doença rara.

Com isso, fica a indagação: a operadora de plano de saúde realizou uma conduta lícita?

Resposta: NÃO! Haja vista que, no caso em apreço, havia um contrato coletivo atípico e válido, sendo assim, deveria ter sido respeitado e a beneficiária teria que receber tratamento como se fosse um contrato de plano de saúde individual.

Isso se dá pelo fato da pessoa jurídica contratante ser uma microempresa, ou seja, são apenas 2 beneficiários do contrato. Sendo assim, são considerados hipossuficientes em relação à operadora do plano de saúde.

Por fim, no contrato de plano de saúde individual é vedada a rescisão unilateral, salvo por motivo de fraude ou não pagamento da mensalidade.

Artigo

Inicialmente, temos que a matéria é regida pela Lei nº 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional da Saúde (ANS) e Conselho de Saúde Suplementar (CSS).

Assim, a legislação de regência prevê alguns requisitos para que a rescisão unilateral seja considerada lícita, entre eles, a expressa previsão contratual informando a possibilidade da rescisão imotivada.

Além disso, a rescisão só pode ocorrer após a vigência de 12 (doze) meses do contrato, mediante prévia notificação ao segurado, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Outra exigência é a de que as operadoras e administradoras disponibilizem ao consumidor plano individual ou familiar, com os mesmos benefícios e condições do contrato cancelado, sem imposição de cumprimento de novos prazos de carência.

Desta forma, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ/DFT) tem entendido que é regular e lícita a rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde coletivo, quando observadas as condições acima mencionadas.

Todavia, não é raro que as operadoras e administradoras de planos de saúde rescindam unilateralmente contratos coletivos de maneira irregular, sem atender os citados requisitos.

Neste sentido, muitos usuários somente tomam conhecimento de que o seu plano de saúde foi cancelado em um momento de extrema necessidade e fragilidade, qual seja: quando necessitam de uma intervenção médica urgente.

Assim, é fácil imaginar o desespero dos consumidores do plano que passam por essa situação. Noutro giro, além da preocupação inerente à urgência de cuidados médicos, os consumidores são submetidos à aflição decorrente da descoberta da rescisão do contrato, tendo que efetuar incontáveis ligações para a administradora e operadora de seu plano, pessoalmente ou com o auxílio de familiares. Sem conseguir resolver, procuram um advogado ou a Defensoria Pública para orientação jurídica e, sendo o caso, o ingresso de ação judicial.

Todavia, algumas vezes a gravidade do quadro de saúde não permite que as providências administrativas e judiciais sejam tomadas tempestivamente, o que gera gastos não planejados. Já em outros casos, o tempo gasto com as medidas repercute em sequelas, que seriam evitadas se houvesse o pronto atendimento.

Desta feita, o certo é que as operadoras e administradoras de planos de saúde têm se valido da flexibilidade da legislação de regência e do desconhecimento dos usuários para rescindir os contratos que não se revelem financeiramente interessantes, colocando o consumidor em situação de extrema desvantagem.

Então, caso tenham passado por alguma situação parecida, não deixem de procurar os seus direitos como consumidores! Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

Foto com óculos

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Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida

Hoje trago uma notícia importante, para àqueles que possuem planos de saúde! Este caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), e trata acerca da cobertura de alguns procedimentos hospitalares, essenciais para garantir a saúde e a vida do segurado.

Nestes eventos, os planos costumam se basear em doenças preexistentes para negar a cobertura, haja vista que, alegam que tais procedimentos só poderiam ser autorizados após o prazo de carência!

Por isso, vale a pena que vocês deem uma lida para uma melhor compreensão dos seus direitos.

É que, a 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que, após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Assim, como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com Agravo de Instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Desta forma, sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Referências:

Disponível em: http://www.tjce.jus.br/noticias/unimed-fortaleza-deve-autorizar-cirurgia-bariatrica-para-paciente-com-obesidade-morbida/

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Até breve!