Direito do Consumidor: Exclusão de cobertura securitária em complicações de gravidez e tratamentos médicos é abusiva

Olá seguidores, tudo bom? Trago mais uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que trata da seara do Direito do Consumidor. Espero que vocês gostem! Se possível, comentem aqui na notícia para que eu saiba o pensamento de vocês.

Assim, disponibilizo alguns artigos complementares ao tema da cobertura de planos de saúde e seguros:

Ademais, quem tiver interesse no tema do Direito do Consumidor, gravei 4 vídeos explicando um caso concreto que aconteceu comigo, em relação à um pacote de viagem (falha na prestação de serviço). É que, o Hotel disponibilizado no pacote não continha a qualificação que fora oferecida no ato da venda, e ainda houveram problemas com a companhia aérea, o que gerou danos morais. Então, eu explico no vídeo o que vocês devem fazer em casos semelhantes:

Enquanto isso, não deixem de me seguir no Instagram – www.instagram.com/lucenatorresadv/ e de se inscreverem no meu canal do Youtube – http://www.youtube.com/c/DireitoSemAperreio. Estou sempre incluindo novidades por lá e gostaria muito da presença e participação de vocês!

Notícia/Decisão completa do STJ

Ao negar provimento a um recurso da Assurant Seguradora, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que considerou nulas cláusulas contratuais de exclusão de cobertura do seguro de acidentes pessoais ofertado pela companhia.

O colegiado considerou correta a conclusão de que as complicações decorrentes de gravidez, parto, aborto, perturbações e intoxicações alimentares, intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos constituem eventos imprevisíveis, fortuitos e inserem-se na modalidade de acidente pessoal. Na visão do TJSP, qualquer cláusula excludente do conceito de acidente pessoal relacionada a tais complicações é efetivamente abusiva, porque limita os direitos do consumidor.

A Assurant alegou no recurso ao STJ que as cláusulas declaradas nulas são compatíveis com a boa-fé e com a equidade e não colocam os consumidores em desvantagem exagerada. Afirmou ainda que houve julgamento além do pedido (ultra petita), pois a Ação Civil Pública (ACP), movida pela Associação Nacional de Defesa da Cidadania e do Consumidor, teria sido proposta apenas em relação às cláusulas que versavam sobre morte e invalidez.

Para a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, não há julgamento ultra petita quando o julgador interpreta o pedido formulado na petição inicial de forma lógico-sistemática, a partir da análise de todo o seu conteúdo. Segundo a relatora, a nulidade das demais cláusulas foi declarada de acordo com a lógica do pedido inicial.

Cláusulas prejudiciais

No voto, acompanhado pelos demais ministros da turma, Nancy Andrighi concluiu que as cláusulas inseridas no contrato prejudicam o consumidor.

Inserir cláusula de exclusão de risco em contrato padrão, cuja abstração e generalidade abarquem até mesmo as situações de legítimo interesse do segurado quando da contratação da proposta, representa imposição de desvantagem exagerada ao consumidor, por confiscar-lhe justamente o conteúdo para o qual se dispôs ao pagamento do prêmio”, afirmou.

Segundo Nancy Andrighi, tais cláusulas violam a boa-fé contratual, pois não se pode atribuir ao aderente a ocorrência voluntária de um acidente causado pela ingestão de alimentos ou por eventos afetos à gestação.

Sobre a exclusão de cobertura em todas as intercorrências ou complicações decorrentes da realização de exames ou tratamentos, a ministra disse que a cláusula é genérica demais, já que “poderia abarcar inúmeras situações que definitivamente não teriam qualquer participação do segurado na sua produção, como, por exemplo, um choque anafilático no curso de um tratamento clínico”.

A relatora deu razão à entidade autora da ação civil pública quanto ao argumento de que é preciso combater a generalização das hipóteses de exclusão, para que as seguradoras não se furtem à responsabilidade de indenizar nas hipóteses de acidente.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1635238

Fonte: STJ

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Terceira Turma reafirma não obrigatoriedade do custeio de fertilização in vitro pelos planos de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que os planos de saúde não têm obrigação de custear tratamento de inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro.

Tal entendimento já foi dado por esse mesmo colegiado no REsp 1.590.221, julgado em novembro de 2017, e no REsp 1.692.179, de dezembro daquele ano. No processo de agora, o casal pretendia que a Unimed de Barretos Cooperativa de Trabalho Médico custeasse o tratamento de fertilização assistida.

Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico e Direito de Saúde:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) entendeu que o plano de saúde seria obrigado a oferecer atendimento nos casos de planejamento familiar, o que incluiria a inseminação artificial.

A relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, afirmou que a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) é o normativo que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo as exigências mínimas de oferta em seu artigo 12, as exceções no artigo 10 e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento em seu artigo 35-C.

Exclusão

De acordo com a ministra, “é preciso ter claro que a técnica de fertilização in vitro consiste num procedimento artificial expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde, nos exatos termos do artigo 10, inciso III, da Lei dos Planos de Saúde”.

Além disso, Nancy Andrighi lembrou que a Resolução Normativa 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estava em vigor à época dos fatos, também respalda a exclusão da assistência de inseminação artificial.

A ministra explicou que a lei excluiu do plano-referência apenas a inseminação artificial dentro de um amplo contexto de atenção ao planejamento familiar, cobrindo o acesso aos métodos e técnicas para a concepção e a contracepção; o acompanhamento de ginecologistas, obstetras e urologistas; a realização de exames clínicos e laboratoriais; os atendimentos de urgência e de emergência, inclusive a utilização de recursos comportamentais, medicamentosos ou cirúrgicos em matéria reprodutiva.

Segundo a relatora, a limitação da lei quanto à inseminação artificial “apenas representa uma exceção à regra geral de atendimento obrigatório em casos que envolvem o planejamento familiar, na modalidade concepção”. Não há, finalizou Nancy Andrighi, “qualquer ilegalidade quanto à exclusão da inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios do plano-referência”.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1734445

Fonte: STJ

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Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida

Hoje trago uma notícia importante, para àqueles que possuem planos de saúde! Este caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), e trata acerca da cobertura de alguns procedimentos hospitalares, essenciais para garantir a saúde e a vida do segurado.

Nestes eventos, os planos costumam se basear em doenças preexistentes para negar a cobertura, haja vista que, alegam que tais procedimentos só poderiam ser autorizados após o prazo de carência!

Por isso, vale a pena que vocês deem uma lida para uma melhor compreensão dos seus direitos.

É que, a 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que, após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Assim, como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com Agravo de Instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Desta forma, sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Referências:

Disponível em: http://www.tjce.jus.br/noticias/unimed-fortaleza-deve-autorizar-cirurgia-bariatrica-para-paciente-com-obesidade-morbida/

Foto com óculos

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Até breve!