Não é válida a rescisão unilateral imotivada de Plano de Saúde Coletivo Empresarial

É comum que as operadoras e administradoras de planos de saúde coletivo rescindam, unilateralmente, os contratos firmados com os beneficiários, contudo, será que essa prática é lícita?

Se você já passou por este tipo de situação, fique atento aos seus direitos e saiba o que deve ser feito em casos parecidos. Com isso, para um melhor entendimento e antes mesmo de explicar o artigo, irei trazer um exemplo prático para melhorar a compreensão:

Exemplo:

A empresa Vai Dar Certo Empreendedorismo ME, uma microempresa individual, já possuía há mais de 10 anos um contrato de plano de saúde coletivo com a Saúde Sem Futuro S/A. Todavia, após estes 10 anos, a SSF S/A notificou a microempresa e mencionou que não possuía mais interesse em manter o contrato, realizando a rescisão unilateral do mesmo.

É importante frisar que o contrato de plano de saúde coletivo beneficiava apenas 02 pessoas, que eram os sócios da empresa. Ocorre que, em razão da rescisão unilateral e imotivada, uma das sócias foi obrigada a interromper um tratamento de uma doença rara.

Com isso, fica a indagação: a operadora de plano de saúde realizou uma conduta lícita?

Resposta: NÃO! Haja vista que, no caso em apreço, havia um contrato coletivo atípico e válido, sendo assim, deveria ter sido respeitado e a beneficiária teria que receber tratamento como se fosse um contrato de plano de saúde individual.

Isso se dá pelo fato da pessoa jurídica contratante ser uma microempresa, ou seja, são apenas 2 beneficiários do contrato. Sendo assim, são considerados hipossuficientes em relação à operadora do plano de saúde.

Por fim, no contrato de plano de saúde individual é vedada a rescisão unilateral, salvo por motivo de fraude ou não pagamento da mensalidade.

Artigo

Inicialmente, temos que a matéria é regida pela Lei nº 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional da Saúde (ANS) e Conselho de Saúde Suplementar (CSS).

Assim, a legislação de regência prevê alguns requisitos para que a rescisão unilateral seja considerada lícita, entre eles, a expressa previsão contratual informando a possibilidade da rescisão imotivada.

Além disso, a rescisão só pode ocorrer após a vigência de 12 (doze) meses do contrato, mediante prévia notificação ao segurado, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Outra exigência é a de que as operadoras e administradoras disponibilizem ao consumidor plano individual ou familiar, com os mesmos benefícios e condições do contrato cancelado, sem imposição de cumprimento de novos prazos de carência.

Desta forma, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ/DFT) tem entendido que é regular e lícita a rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde coletivo, quando observadas as condições acima mencionadas.

Todavia, não é raro que as operadoras e administradoras de planos de saúde rescindam unilateralmente contratos coletivos de maneira irregular, sem atender os citados requisitos.

Neste sentido, muitos usuários somente tomam conhecimento de que o seu plano de saúde foi cancelado em um momento de extrema necessidade e fragilidade, qual seja: quando necessitam de uma intervenção médica urgente.

Assim, é fácil imaginar o desespero dos consumidores do plano que passam por essa situação. Noutro giro, além da preocupação inerente à urgência de cuidados médicos, os consumidores são submetidos à aflição decorrente da descoberta da rescisão do contrato, tendo que efetuar incontáveis ligações para a administradora e operadora de seu plano, pessoalmente ou com o auxílio de familiares. Sem conseguir resolver, procuram um advogado ou a Defensoria Pública para orientação jurídica e, sendo o caso, o ingresso de ação judicial.

Todavia, algumas vezes a gravidade do quadro de saúde não permite que as providências administrativas e judiciais sejam tomadas tempestivamente, o que gera gastos não planejados. Já em outros casos, o tempo gasto com as medidas repercute em sequelas, que seriam evitadas se houvesse o pronto atendimento.

Desta feita, o certo é que as operadoras e administradoras de planos de saúde têm se valido da flexibilidade da legislação de regência e do desconhecimento dos usuários para rescindir os contratos que não se revelem financeiramente interessantes, colocando o consumidor em situação de extrema desvantagem.

Então, caso tenham passado por alguma situação parecida, não deixem de procurar os seus direitos como consumidores! Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

Foto com óculos

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Alta médica forçada ante a recusa do plano para tratamento de câncer

Aqui fica o último artigo da série do Direito Médico e Direito à Saúde! Repassei a vocês alguns casos práticos e orientações de como proceder em situações de abusos por parte dos profissionais da saúde, os hospitais, bem como os planos de saúde. Para quem ainda não leu os artigos anteriores, seguem os links caso tenham interesse:

  1. Necessidade de home carehttps://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade
  2. Alta forçada – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada
  3. Falta de profissional especializado para o tratamento – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-se-nega-a-arcar-com-custos-de-tratamento

Neste artigo, trago o caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica, ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

Ou seja, é geradora de dano moral indenizável a conduta da instituição hospitalar que, em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, confere alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para hospital público de paciente que, estando em tratamento quimioterápico para hepaticarcinoma com metástase hepática e pulmonar, apresentava estado de saúde extremamente fragilizado

Sendo assim, presumível a angústia e o sofrimento intenso experimentados pela jovem paciente e seu pai, que, ante a conduta desidiosa da instituição hospitalar, se veem compelidos a buscar por seus próprios meios internação em outra instituição hospitalar. Ofensa ao art. 1oIII da Constituição Federal, e arts. I e III e 6oI do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Lei nº 9.656/98 – Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Ao ouvir as testemunhas (André Luis Pina, Crislley Horokoshi e Maria do Socorro de Farias Silva), ouvidas em juízo, afirmaram, de forma unânime, que a paciente, enquanto aguardava o pai no saguão do Hospital Santa Catarina, apresentava sangramento no nariz e dores no peito (fls. 315/320), tendo o hospital se recusado a fornecer ambulância para o traslado da paciente. As testemunhas relatam, também, o desespero e a angústia do pai da paciente de 21 anos, com toda a situação.

Analisando o disposto no art. 39, inciso II desse codex: “recusar atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades de estoque e, ainda, de conformidade com os usos e costumes”.

Ora, patente que a instituição hospitalar privada, não estava obrigada a prestar serviço gratuito, por outro lado, tendo em vista a fragilidade da condição de saúde da paciente por ele atendida, ainda que por pouco tempo, à instituição cabia ter providenciado a transferência/remoção da paciente ao hospital público que a pudesse receber, e não simplesmente dar-lhe alta médica.

A conduta desidiosa do hospital violou não só o princípio da dignidade da paciente consumidora e direito básico à saúde (CF, art. 1 , IIICDC, arts. 4 , caput, e inciso I, e 6 , I), impondo-lhe sofrimento desnecessário e injusto, como também inobservou o princípio da boa-fé objetiva, que exige de todos os contratantes, na relação de consumo ou não, os deveres anexos de cooperação e cuidado .

Então, fica esclarecido que o hospital, ao receber/admitir um paciente, passa a ter responsabilidade pelo mesmo, não podendo simplesmente dar alta sem o mínimo de zelo.

https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/16061521/apelacao-apl-992070098564-sp/inteiro-teor-103488506?ref=juris-tabs

https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/540363517/alta-medica-forcada-ante-a-recusa-do-plano-para-tratamento-de-cancer

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