Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida

Hoje trago uma notícia importante, para àqueles que possuem planos de saúde! Este caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), e trata acerca da cobertura de alguns procedimentos hospitalares, essenciais para garantir a saúde e a vida do segurado.

Nestes eventos, os planos costumam se basear em doenças preexistentes para negar a cobertura, haja vista que, alegam que tais procedimentos só poderiam ser autorizados após o prazo de carência!

Por isso, vale a pena que vocês deem uma lida para uma melhor compreensão dos seus direitos.

É que, a 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que, após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Assim, como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com Agravo de Instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Desta forma, sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Referências:

Disponível em: http://www.tjce.jus.br/noticias/unimed-fortaleza-deve-autorizar-cirurgia-bariatrica-para-paciente-com-obesidade-morbida/

Foto com óculos

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Até breve!

 

 

O que fazer quando o Plano de saúde se nega a arcar com custos de tratamento?

Olá pessoal, tudo bem? Após os relatos e as orientações em relação ao primeiro caso, onde um paciente teve sua alta forçada (https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada), passo à análise do segundo caso concreto.

Aqui, o autor da ação necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado, haja vista que o plano de saúde não possuía profissional especializado sem seus quadros.

Por se tratar de um caso de urgência, o autor deu início ao tratamento, e entrou em contato com o plano de saúde, para que o mesmo arcasse com os custos. Todavia, a operadora de saúde não concordou e o pedido administrativo se tornou em uma ação judicial.

Na ação, foi alegado o que já mencionei, e o juiz acatou o pagamento das dívidas contraídas pelo autor, em relação ao tratamento, além da condenação em danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

Trechos da Decisão Judicial

O plano de saúde do autor é de abrangência nacional. O autor necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado. A ré não comprovou que na região onde reside o autor há médico que realize o tratamento e que faz parte da rede conveniada.

O autor é portador de câncer de próstata e necessitou de procedimento denominado braquiterapia de próstata com implante permanente de sementes de iodo-125, como relata o documento anexo. Alegou que solicitou à ré autorização para o procedimento, que foi indevidamente negada.

Cabia à ré, na contestação, juntar documentos comprovando que na região na qual o autor reside há outros médicos ou clínicas que são especializadas na doença e no tratamento reclamado pelo autor.

Conclui-se, assim, que agiu indevidamente a ré em relação ao tratamento necessitado pelo autor, qual seja braquiterapia de próstata, de modo que o pedido do autor deve ser julgado procedente, a fim de que a ré custeie o procedimento até a alta médica do paciente.

Considerando as circunstâncias do caso, mostra-se adequada a fixação do valor da indenização do dano moral para quantia de R$ 10.000,00. A quantia não é módica, atende às circunstâncias do caso dos autos e está de acordo com o entendimento desta Câmara.

PLANO DE SAÚDE. BRAQUITERAPIA DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO. A RÉ NÃO COMPROVOU QUE NA REGIÃO ONDE RESIDE O AUTOR HÁ MÉDICO QUE EFETUE O PROCEDIMENTO NECESSITADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO ATÉ A ALTA MÉDICA DO PACIENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO A SER FIXADA COM MODERAÇÃO. O plano de saúde (TJ-SP – APL: 00141701320128260048 SP 0014170-13.2012.8.26.0048, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 12/11/2013, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2013)

Vejamos o que diz a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente

Resumo: caso possua plano de saúde e necessite de tratamento de urgência e seu plano não possua profissional especializado para tal, você deve solicitar, por escrito, ao plano de saúde um profissional para cobrir esta ausência dos quadros. Caso seja negado, você fará o tratamento por um médico não conveniado e deverá entrar contra o plano de saúde, para ressarcimento dos valores pagos, bem como, danos morais. Este último, dependerá dos danos causados ao paciente durante este processo de liberação e dependendo sempre do entendimento dos juízes!

O próximo artigo trarei um caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

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https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/negativa-de-plano-de-saude-em-arcar-com-custos-de-tratamento

Ação de Despejo por falta de pagamento

Locatário, firmou contrato de aluguel/locação e não pagou? Sabia que você pode sofrer uma ação de despejo e ação de cobrança de alugueis atrasados? Locador, sabia que você pode rescindir o contrato e solicitar o despejo do locatário, bem como reaver as quantias atrasadas?

É que, ao assinar um contrato de locação, locador e locatário assumem direitos e obrigações entre si, dependendo dos termos contratuais, conforme se denota o Art. 569, inciso II, do Código Civil Brasileiro, in verbis:

Art. 569. O locatário é obrigado:

I – (…)

II – a pagar pontualmente o aluguel nos prazos ajustados, e, em falta de ajuste, segundo o costume do lugar;

Tal acontecimento demonstra descumprimento das obrigações pactuadas pelo locatário. Assim, é notório que o locatário é responsável pelo pagamento do aluguel e dos demais encargos, conforme prevê o art. 23 da Lei de Locações, senão vejamos:

Art. 23. O locatário é obrigado a:

I – pagar pontualmente o aluguel e os encargos da locação, legal ou contratualmente exigíveis, no prazo estipulado ou, em sua falta, até o sexto dia útil do mês seguinte ao vencido, no imóvel locado, quando outro local não tiver sido indicado no contrato;

Nesse azo, caso fique demonstrado que o locatário está descumprindo com suas obrigações legais de pagar o aluguel, será inserido no desfazimento da locação, conforme art. 9º da Lei de Locações:

Art. 9º – A locação também pode ser desfeita:

III – em decorrência da falta de pagamento do aluguel e demais encargos;

Noutro giro, existe a cláusula – caução -, ou seja, um valor cobrado à título contratual, para que em casos de atraso o locador possa reaver o valor do aluguel sem necessidade de entrar judicialmente.

Na maioria dos casos, esse valor cobrado à título de caução fica em torno de 03 (três) vezes o valor de 01 (uma) parcela do aluguel, podendo haver mudanças dependendo de cada imobiliária. Assim, caso haja inadimplemento por parte do locatário, poderá o Locador solicitar seu despejo, por meio de liminar.

Tal requisito poderá ser solicitado por meio do art. 59, da Lei nº 8.245/1991, in verbis:

“Art. 59. (omissis…)

  • 1º. Conceder-se-á liminar para desocupação em quinze dias, independentemente da audiência da parte contrária e desde que prestada caução no valor equivalente a três meses de aluguel, nas ações que tiverem por fundamento exclusivo:

(…) IX – a falta de pagamento de aluguel e acessórios da locação no vencimento, estando o contrato desprovido de qualquer das garantias previstas no artigo 37, por não ter sido contratada ou em caso de extinção ou pedido de exoneração dela, independentemente do motivo. ”

Vale ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em vista da Lei nº 12.112/2009, que alterou o disposto na Lei nº 8.245/1991 (Lei do Inquilinato), pacificou a utilização do despejo liminar por inadimplemento por parte do locatário, desde que presentes seus pressupostos, quais sejam: i) ausência de garantia e, ii) efetivação da caução judicial (RE nº 1.207.161 – AL, julgado em 08/02/2011).

Ademais, existe, para o cumprimento de ordem de despejo, a necessidade legal de ser prestada caução no valor referente à 03 (três) meses de aluguel. Assim, caso o locatário esteja em atraso há mais de 03 (três) meses, poderá sofrer com uma ação de despejo.

Por fim, analisem sempre o contrato de locação, para que não haja nenhuma cláusula que possa trazer prejuízos aos contratantes, além de fazer uma busca no nome do locatário. Essas dicas podem parecer ingênuas, contudo, nunca sabemos para quem estamos locando o bem imóvel.

Referências:

TÔRRES. Lorena Grangeiro de Lucena. Disponível em: < https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/490708931/acao-de-despejo-por-falta-de-pagamentohttps://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/490708931/acao-de-despejo-por-falta-de-pagamento> Acesso em: 22 ago. 2017.