Alta médica forçada ante a recusa do plano para tratamento de câncer

Aqui fica o último artigo da série do Direito Médico e Direito à Saúde! Repassei a vocês alguns casos práticos e orientações de como proceder em situações de abusos por parte dos profissionais da saúde, os hospitais, bem como os planos de saúde. Para quem ainda não leu os artigos anteriores, seguem os links caso tenham interesse:

  1. Necessidade de home carehttps://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade
  2. Alta forçada – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada
  3. Falta de profissional especializado para o tratamento – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-se-nega-a-arcar-com-custos-de-tratamento

Neste artigo, trago o caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica, ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

Ou seja, é geradora de dano moral indenizável a conduta da instituição hospitalar que, em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, confere alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para hospital público de paciente que, estando em tratamento quimioterápico para hepaticarcinoma com metástase hepática e pulmonar, apresentava estado de saúde extremamente fragilizado

Sendo assim, presumível a angústia e o sofrimento intenso experimentados pela jovem paciente e seu pai, que, ante a conduta desidiosa da instituição hospitalar, se veem compelidos a buscar por seus próprios meios internação em outra instituição hospitalar. Ofensa ao art. 1oIII da Constituição Federal, e arts. I e III e 6oI do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Lei nº 9.656/98 – Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Ao ouvir as testemunhas (André Luis Pina, Crislley Horokoshi e Maria do Socorro de Farias Silva), ouvidas em juízo, afirmaram, de forma unânime, que a paciente, enquanto aguardava o pai no saguão do Hospital Santa Catarina, apresentava sangramento no nariz e dores no peito (fls. 315/320), tendo o hospital se recusado a fornecer ambulância para o traslado da paciente. As testemunhas relatam, também, o desespero e a angústia do pai da paciente de 21 anos, com toda a situação.

Analisando o disposto no art. 39, inciso II desse codex: “recusar atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades de estoque e, ainda, de conformidade com os usos e costumes”.

Ora, patente que a instituição hospitalar privada, não estava obrigada a prestar serviço gratuito, por outro lado, tendo em vista a fragilidade da condição de saúde da paciente por ele atendida, ainda que por pouco tempo, à instituição cabia ter providenciado a transferência/remoção da paciente ao hospital público que a pudesse receber, e não simplesmente dar-lhe alta médica.

A conduta desidiosa do hospital violou não só o princípio da dignidade da paciente consumidora e direito básico à saúde (CF, art. 1 , IIICDC, arts. 4 , caput, e inciso I, e 6 , I), impondo-lhe sofrimento desnecessário e injusto, como também inobservou o princípio da boa-fé objetiva, que exige de todos os contratantes, na relação de consumo ou não, os deveres anexos de cooperação e cuidado .

Então, fica esclarecido que o hospital, ao receber/admitir um paciente, passa a ter responsabilidade pelo mesmo, não podendo simplesmente dar alta sem o mínimo de zelo.

https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/16061521/apelacao-apl-992070098564-sp/inteiro-teor-103488506?ref=juris-tabs

https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/540363517/alta-medica-forcada-ante-a-recusa-do-plano-para-tratamento-de-cancer

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O que fazer quando o Plano de saúde se nega a arcar com custos de tratamento?

Olá pessoal, tudo bem? Após os relatos e as orientações em relação ao primeiro caso, onde um paciente teve sua alta forçada (https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada), passo à análise do segundo caso concreto.

Aqui, o autor da ação necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado, haja vista que o plano de saúde não possuía profissional especializado sem seus quadros.

Por se tratar de um caso de urgência, o autor deu início ao tratamento, e entrou em contato com o plano de saúde, para que o mesmo arcasse com os custos. Todavia, a operadora de saúde não concordou e o pedido administrativo se tornou em uma ação judicial.

Na ação, foi alegado o que já mencionei, e o juiz acatou o pagamento das dívidas contraídas pelo autor, em relação ao tratamento, além da condenação em danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

Trechos da Decisão Judicial

O plano de saúde do autor é de abrangência nacional. O autor necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado. A ré não comprovou que na região onde reside o autor há médico que realize o tratamento e que faz parte da rede conveniada.

O autor é portador de câncer de próstata e necessitou de procedimento denominado braquiterapia de próstata com implante permanente de sementes de iodo-125, como relata o documento anexo. Alegou que solicitou à ré autorização para o procedimento, que foi indevidamente negada.

Cabia à ré, na contestação, juntar documentos comprovando que na região na qual o autor reside há outros médicos ou clínicas que são especializadas na doença e no tratamento reclamado pelo autor.

Conclui-se, assim, que agiu indevidamente a ré em relação ao tratamento necessitado pelo autor, qual seja braquiterapia de próstata, de modo que o pedido do autor deve ser julgado procedente, a fim de que a ré custeie o procedimento até a alta médica do paciente.

Considerando as circunstâncias do caso, mostra-se adequada a fixação do valor da indenização do dano moral para quantia de R$ 10.000,00. A quantia não é módica, atende às circunstâncias do caso dos autos e está de acordo com o entendimento desta Câmara.

PLANO DE SAÚDE. BRAQUITERAPIA DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO. A RÉ NÃO COMPROVOU QUE NA REGIÃO ONDE RESIDE O AUTOR HÁ MÉDICO QUE EFETUE O PROCEDIMENTO NECESSITADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO ATÉ A ALTA MÉDICA DO PACIENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO A SER FIXADA COM MODERAÇÃO. O plano de saúde (TJ-SP – APL: 00141701320128260048 SP 0014170-13.2012.8.26.0048, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 12/11/2013, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2013)

Vejamos o que diz a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente

Resumo: caso possua plano de saúde e necessite de tratamento de urgência e seu plano não possua profissional especializado para tal, você deve solicitar, por escrito, ao plano de saúde um profissional para cobrir esta ausência dos quadros. Caso seja negado, você fará o tratamento por um médico não conveniado e deverá entrar contra o plano de saúde, para ressarcimento dos valores pagos, bem como, danos morais. Este último, dependerá dos danos causados ao paciente durante este processo de liberação e dependendo sempre do entendimento dos juízes!

O próximo artigo trarei um caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

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https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/negativa-de-plano-de-saude-em-arcar-com-custos-de-tratamento

Negativa dos planos de saúde para tratamento médico e a alta forçada

Este é um artigo retirado de um caso concreto (real) para que vocês tenham uma melhor compreensão de seus direitos, principalmente na área da saúde, e, para que possam saber como proceder em face de abusos.

Desta forma, reuni alguns casos para trazer ao debate e para que vocês vejam na prática como as coisas acontecem. Esta ideia surgiu após uma procura de um cliente, que estava com o pai internado em estado grave, com cirrose hepática avançada e o hospital onde ele estava internado, juntamente com o médico que o acompanhava, estavam forçando a sua alta, para que o leito fosse desocupado.

Agradeço imensamente à minha querida amiga, parceira, Dra. Rafaela Dantas, que ao trazer o caso para trabalharmos juntas, me deu uma enorme ideia: escrever para vocês relatando o cotidiano de abusos no Direito à Saúde!

Pois é, pasmem, mas essa situação é mais corriqueira do que imaginamos. Por isso, fiquem atentos!

Dica prática 1

Internação por cirrose hepática, em estágio avançado, em rede hospitalar particular. Paciente traqueostomizado, sondado e dependendo de cuidados médicos específico. Durante a internação adquiriu uma bactéria, fez o tratamento com antibióticos, mas continuava necessitando de transplante com urgência.

Por já estar internado a alguns meses, o hospital conversou com a família para que o paciente fosse levado para casa, pois o internamento causava ainda mais problemas, como exposição à bactérias e perigo de nova infecção.

Todavia, o paciente necessitava de cuidados especiais, então, foi solicitado home-care, e o plano de saúde negou (https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade). Então fica a indagação: como liberar um paciente de alto risco, que necessita de aspiração e troca de traqueóstomo, para ser tratado em casa, por pessoas leigas?

Após inúmeros embates, o hospital, juntamente com o médico que acompanhava o paciente (médico responsável), procederam com a alta e o paciente ficou internado de forma particular, ou seja, todos os gastos com a nutrição parenteral ficaram por conta da família, além dos gastos com fisioterapia, fonoaudióloga e todos os procedimentos necessários para a manutenção da vida do paciente.

O plano de saúde era da mesma linha do hospital (mesma rede)!

Assim, a representante legal do paciente (haja vista que o mesmo não tinha condições de decisões), nos procurou e ficou representando provisoriamente o esposo. Neste caso entramos com uma ação de obrigação de fazer, com pedido liminar de urgência, para que o plano de saúde arcasse com todas as despesas médicas, até a remoção do paciente.

Além disso, a remoção só aconteceria quando o hospital se comprometesse a encontrar um outro leito para o paciente, e fizesse a remoção do mesmo.

Ficam aqui alguns fundamentos legais para vocês entenderem o direito:

Ofensa ao art. 1º, III da Constituição Federal, e arts. I e III e 6º, I do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Dicas dos documentos necessários para iniciar a ação:

  1. Prontuário médico;
  2. Declaração do médico que acompanha o paciente antes da internação, atestando o estado de saúde do mesmo – laudos;
  3. Declaração de outros profissionais da saúde: fisioterapeutas, fonoaudiólogos, dentre outros que comprovem o estado do paciente – laudos;
  4. Exames antigos e novos que possam demonstrar o estágio da doença;
  5. O cartão do plano de saúde;
  6. O último pagamento;
  7. Documentos pessoais (RG, CPF, Comprovante de endereço atualizado);
  8. Procuração: neste caso, se o paciente se encontra em condições que não possa assinar, será nomeado um representante. Isso deverá constar na petição e o vício deverá ser sanado após, ou com uma ação de interdição, ou, com a melhora do paciente e este apresentando nova procuração nos autos;
  9. Dentre outros.

Por se tratar de relação obrigacional tutelada pela Lei nº. 8.078/90(Súmula 469 do E. STJ), qualquer instrução ou interpretação restritiva à própria natureza do Contrato (assistência suplementar à saúde) é passível de anulação pelo Poder Judiciário. Ademais, além de alancear o Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura sustentada pela Ré desatende à própria legislação de regência dos planos de saúde, fundamentação que será abordada mais adiante.

Assim, para quem não sabe, esta relação é de consumo, onde irei agora trazer algumas informações importantes para vocês:

  1. Da relação de consumo

O caso em tela decorre de uma relação de consumo firmada entre o beneficiário a Ré, por meio do contrato de plano de saúde. Para tais situações, inquestionável é a aplicação da Lei nº. 8.078/90, entendimento solidificado na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 469, STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

 Nesta senda, pertinente invocar os termos do artigo 51, inciso IV, § 1º, incisos II e III, do referido Diploma, que dão estribo à postulação do Promovente:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[…];

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

[…];

  • 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. Grifos nossos.

É hialino que o consumidor, ao contratar os serviços prestados pelo plano de saúde (operadora de saúde), possui a legítima expectativa de que lhe será provida integral assistência até o completo restabelecimento da sua saúde, sem que precise efetuar o pagamento de quantias extraordinárias.

Por fim, a esta família do primeiro caso só restou procurar guarida ao judiciário, necessitando contratar os serviços jurídicos do escritório, para que seu ente querido tivesse o tratamento adequado, além dos seus direitos resguardados.

Acompanhem o caso prático 2, onde irei trazer o problema de um paciente que necessitou realizar um procedimento e o plano de saúde não possuía profissional credenciado para o tratamento!

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Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência em hospitais que são conveniados a planos de saúde?

Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

Em novembro de 2017 o Superior Tribunal de Justiça (STJ) aprovou nova súmula que determina ser abusiva a cláusula contratual dos planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica naquelas situações de emergência ou de urgência.

Há, no entanto, de se observar o prazo mínimo de 24 horas da data da contratação para utilização destes serviços emergenciais.

É o teor da súmula, em sua íntegra:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Segunda Seção do STJ, aprovada em 8/11/2017, DJe 20/11/2017.

Se o caso se tratar de assistência médica domiciliar, “home care, e o plano se negar a prestar assistência, saibam que também se trata de uma ilegalidade, vocês podem ter acesso ao artigo explicativo completo em: https://lucenatorresadv.wordpress.com/2016/12/20/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade/

Já se a dúvida for em relação ao tema erro médico, leia na íntegra o artigo que explica qual a responsabilidade do hospital e também a responsabilidade do profissional de saúde – médico:

https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/noticias/407783478/indenizacoes-por-erro-medico-qual-a-responsabilidade-do-hospital

 

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade

É de conhecimento geral que a idade chega para todos nós, com isso, chegam também os problemas, doenças, necessidades de cuidados especiais, que podem, ou não, estar relacionados à idade. Assim, somos instruídos, desde cedo, a possuirmos plano de saúde.

Ocorre que, na grande maioria dos casos, quando mais se precisa dos planos de saúde eles podem lhe “deixar na mão”. É que, os consumidores, muitas vezes são beneficiários dos planos de saúde há um período razoável, e, ao precisar de uma cobertura para cirurgias, ou mesmo após a realização desta, acabem necessitando de cuidados especiais em casa, ou seja, os chamados “home care”, a partir de tal situação, o plano pode negar tal tipo de cobertura.

É que, alguns pacientes precisam ficar internados na Unidade de Terapia Intensiva – UTI, e, ao receberem alta (para evitar a contaminação por bactérias), necessitam continuar os cuidados especiais em casa, com suporte e monitoramento domiciliar. Todavia, os planos simplesmente se negam a analisar o caso e liberar os equipamentos necessários para a manutenção da vida e saúde do beneficiário, assim, quem acaba arcando com todas as despesas, na grande maioria, é a família.

Desta forma, a sistemática do home care é rotineiramente indeferida pelas empresas operadoras de planos de saúde, que impõem maior relevância ao proveito econômico do Contrato do que a própria função social do pacto, que é a manutenção da saúde e preservação da vida do beneficiário.

Ademais, a – injustificada – negativa de assistência médica domiciliar é claramente ilegal e abusiva, haja vista que frustra a expectativa do consumidor com relação à cobertura/amplitude do serviço adquirido, colocando-o em desvantagem exagerada, especificamente no que se refere às cláusulas contratuais que obstruam ou limitem o acesso ao tratamento.

Por fim, por se tratar de relação obrigacional tutelada pela Lei nº. 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor – CDC, qualquer instrução ou interpretação restritiva à própria natureza do Contrato (assistência suplementar à saúde), é passível de anulação pelo Poder Judiciário, sendo, portanto, ilegal a negativa de cobertura por parte dos planos.

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