Empregado demitido tem direito de manter o Plano de Saúde Empresarial?

Quer aprender mais sobre Direito do Trabalho? Hoje vamos tratar sobre manutenção de plano de saúde empresarial para empregados demitidos. Quer saber mais, então não deixa de ler o artigo completo! Este artigo foi escrito com a colaboração da colunista Mariana Melo, e aborda a seara do Direito do Trabalho.

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Segue artigo completo

O empregado demitido sem justa causa tem direito de manter o Plano de Saúde Empresarial, pelo período mínimo de seis meses, e máximo de vinte e quatro meses, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral (art. 30, caput, da Lei nº 9.656/98).

Ademais, existe a obrigatoriedade de manter o Plano de Saúde aos familiares inscritos quando da vigência do contrato de trabalho, e, no caso de morte do titular o direito de permanência é mantido aos dependentes cobertos pelo Plano de Saúde.

Nesse contexto, vale a pena aduzir que o direito do empregado demitido sem justa causa em manter o Plano de Saúde, está vinculado ao fato deste participar do pagamento da mensalidade. E ainda, ressalte-se que o direito acima explicitado deixará de existir quando este for contratado em um novo emprego.                         

Importa destacar que, se o aposentado, em decorrência do vínculo empregatício, possuía Plano de Saúde e participava do pagamento da mensalidade, tem direito a sua manutenção nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que já esteja com o Plano pelo prazo mínimo de dez anos e que assuma o pagamento integral.

Contudo, se o aposentado contribuía com planos coletivos de assistência à saúde, por período inferior a dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. 

Sobre o assunto decidiu o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar dois Recursos Especiais repetitivos (Tema 989):

Quais planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador, não há direito de permanência do aposentado ou empregado demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em convenção coletiva de trabalho, sendo irrelevante a existência de coparticipação, pois, como visto, esta não se confunde com contribuição.

Portanto, para o empregado demitido sem justa causa, ou o aposentando terem direito à manutenção do Plano de Saúde, devem ter contribuído com o pagamento da mensalidade, independentemente do usufruto dos serviços de assistência médica. Ressalte-se que, não é considerado contribuição a coparticipação destes exclusivamente em procedimentos médicos.

Assim, a Agência Nacional de Saúde (ANS) orienta que a decisão do aposentado ou do empregado demitido sem justa causa, de se manter no Plano de Saúde, deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

Ressalte-se que, com o advento da Lei nº 10.243/2001, o §2º do artigo 458, da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) ganhou uma nova redação, dirimindo uma polêmica sobre o assunto, qual seja: considerar o Plano de Saúde como salário indireto.

Cabe pontuar que, o § 2º do art. 485 fora editado de acordo com  a Convenção nº 95 da Organização Internacional do Trabalho – OIT, discriminando o que não pode ser  considerando como salário, senão vejamos:

  • vestuários, equipamentos e outros acessórios fornecidos aos empregados e utilizados no local de trabalho, para a prestação do serviço;
  • educação, em estabelecimento de ensino próprio ou de terceiros, compreendendo os valores relativos a matrícula, mensalidade, anuidade, livros e material didático;
  • transporte destinado ao deslocamento para o trabalho e retorno, em percurso servido ou não por transporte público;
  • assistência médica, hospitalar e odontológica, prestada diretamente ou mediante seguro-saúde;
  • seguros de vida e de acidentes pessoais;
  • previdência privada.

Nesse contexto, observa-se que a lei em comento trouxe segurança jurídica, findando o desestimulo que os empregadores sentiam em conceder Plano de Saúde para seus empregados, uma vez que, a sua concessão não configura salário indireto.

Portanto, houve uma maior flexibilização na relação de emprego, possibilitando que o empregador forneça mais benefícios aos empregados, pois não corre o risco que estes se constituam em salário.

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Melhor idade é agora? Quais são os direitos dos idosos?

Este artigo foi escrito com a colaboração da colunista Juliana Marchiote, e aborda a seara do Direito dos Idosos, mais precisamente acerca do Estatuto dos Idosos. Juliana é nossa colunista e escreve o seu primeiro artigo para o Blog, esperamos que gostem do tema. Saibam um pouco mais sobre a escritora:

Juliana é advogada, especialista em Direito de Família e Sucessão e
Pós-graduanda em Direito Digital.

Instagram da Autora: @direitoportatil

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Introdução

De acordo com a nossa legislação, o idoso é toda pessoa com 60 anos ou mais. Já a Organização Mundial da Saúde (OMS) utiliza alguns critérios para definir o idoso, onde, idosa é aquela pessoa com 60 anos ou mais, em países em desenvolvimento, e, com 65 anos ou mais, em países desenvolvidos.

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), o Brasil tem aproximadamente 30,2 milhões de idosos. Com base nos dados do Ministério da Saúde, em 2016, o Brasil tinha a quinta maior população idosa do mundo, já em 2030, o número de idosos ultrapassará o total de crianças, entre zero e 14 anos.

Assim, visando implantar políticas públicas para garantir dignidade em todos os aspectos na vida da pessoa idosa, foi instituído a Lei nº 8.842/94, que dispõem sobre a Política Nacional do Idoso (PNI) e o Estatuto do Idoso, Lei nº 10.741/2003.

Assegurando ao idoso, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária.

Não obstante, o Estatuto do Idoso garante a gratuidade nas passagens de ônibus, inclusive, o transporte coletivo interestadual garante a reserva de 2 (duas) vagas gratuitas por veículo para idosos, com renda igual ou inferior a 2 (dois) salários-mínimos. Além de desconto de 50% (cinquenta por cento), no valor das passagens, para os idosos que excederem as vagas gratuitas, com renda igual ou inferior a 2 (dois) salários-mínimos.

No entanto, na prática são milhares de relatos de descaso, tendo como um caso famoso o do filho que tentou adquirir a gratuidade para mãe, porém, a empresa alegou que não tinha mais lugar, obrigando a senhora a comprar a passagem, onde, no momento do embarque o ônibus estava praticamente vazio.

Sendo assim, caso tenha seu direito negado, peça que a empresa justifique, por escrito, a razão de não conceder a gratuidade. Desta forma, caso a empresa negue, procurem os núcleos de fiscalização da Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT), localizados nos terminais rodoviários.

Outra opção é entrar em contato com a agência reguladora, pelo telefone 166, ou, pelo e-mail ouvidoria@antt.gov.br.

Do Direito à Isenção do IPTU

Outro direito pouco conhecido é a isenção do pagamento do Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana (IPTU). Cumpre esclarecer que, o IPTU é um imposto municipal, portanto, cabe a cada município legislar sobre o tema.

Assim, o município do Rio de Janeiro garante a isenção, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

1. Ter mais de sessenta anos;

2. Aposentado ou pensionista;

3. Renda mensal total de até três salários mínimo;

4. Titular exclusivo do imóvel;

5. Propriedade de um único imóvel;

6. Residência no imóvel;

7. Área de até 80 (oitenta) metros quadrados.

Neste sentido, para solicitar a isenção é necessário abrir um processo administrativo em qualquer um dos Postos de Atendimento. Portanto, para saber se o seu município garante direito à isenção tributária, pesquise no site ou vá diretamente à prefeitura.

Do Direito à Pensão Alimentícia para o Idoso

Ponto contínuo, os idosos que não têm condições de se sustentar têm direito a pensão alimentícia. É que, a lei não estabelece tratamento diferenciado para membros da família em relação ao pagamento de alimentos ao idoso, no entanto, artigo 12 do Estatuto do Idoso determina que a obrigação alimentar é solidária, ou seja, apesar de todos os filhos terem a obrigação, a ação pode ser promovida somente contra um deles.

Em outra linha, caso os parentes não tenham condições financeiras em ajudar, o idoso tem direito ao benefício assistencial de prestação continuada mensal. Para tanto, tem que ter mais de 65 anos, provando não possuir meios de prover a própria subsistência, assim, a renda da família não pode ultrapassar 1/4 do salário mínimo. Caso preencha os requisitos para receber o LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social, pode agendar o serviço pelo telefone 135, ou, pelo site do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) –  www.inss.gov.br.

Do Direito ao Plano de Saúde e da Reserva de Unidades Residencias

Outrossim, tema bastante controverso é o plano de saúde, acerca dos percentuais de variação, pois, além de estar expressos no contrato, o valor fixado para a última faixa etária, que pode ter reajuste (59 anos), não pode ser superior à 06 (seis) vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).

Na prática não funciona assim, atualmente o judiciário está “abarrotado” de ações contra as agências de plano de saúde. Em 2018 o TJSP julgou procedente a ação de uma consumidora com 59 anos que sofreu um reajuste de 107,51%, o valor passou de R$ 1.172,29 para R$ 1.758,43. Além de ganhar, a juíza determinou a devolução do que foi pago no período de quatro meses pela autora do processo.

Em outra seara, outro excelente programa de política públicas, é o direito do idoso a reserva de 3% das unidades residenciais de programas habitacionais públicos, dando-lhe prioridade na aquisição da casa própria.

Ou seja, o programa habitacional deve atender as necessidades do idoso, como mobilidade, implantando equipamentos urbanos comunitários e eliminando barreiras arquitetônicas e urbanísticas, para garantia de acessibilidade ao idoso.

De conhecimento mais abrangente o Estatuto garante, ainda, atendimento preferencial a quem tem mais de 60 anos em tratamentos no Sistema Único de Saúde (SUS), além do fornecimento gratuito de remédios. No âmbito da Justiça, pode ser requerida prioridade na tramitação de processos judiciais. 

Outros Direitos

Idosos também tem direito à meia-entrada em eventos artísticos, culturais, de lazer e esportivos, independentemente da condição social.

Na questão do trabalho, o Estatuto do Idoso também veda a discriminação e a fixação de limite máximo de idade na admissão de empregados, mesmo em concursos públicos, salvo se a natureza do cargo exigir, inclusive, idade é critério de desempate em concurso público dando-se preferência ao de idade mais elevada.

No intuito de levar qualidade de vida aos idosos e promover o envelhecimento saudável e ativo da população, o governo federal lançou o programa Estratégia Brasil Amigo da Pessoa Idosa. O projeto tem foco nos maiores de 60 anos, inscritos no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal.

Assim, estados e municípios assumem o compromisso de garantir ações voltadas à adequação de espaços ao ar livre e edifícios; transportes; habitação; participação social; respeito e integração social; participação cívica e emprego; comunicação e informação; apoio da comunidade e serviços de saúde.

Por fim, apesar da população idosa está amparada por um forte arcabouço jurídico, infelizmente muitos sofrem grande descaso e muito preconceito, caso saiba de algum abuso ligue 100 (direitos humanos) ou SOS IDOSO da sua cidade. 

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Cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica deve ser paga pelo Plano de Saúde?

Olá gente, tudo bem? O STJ está com várias decisões importante e eu não podia deixar vocês desinformados. Sendo assim, segue uma decisão na seara do Direito de Saúde. Espero que vocês gostem! Se possível, comentem aqui na notícia para que eu saiba o pensamento de vocês.

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Seguem mais alguns artigos sobre Direito Médico e Direito à Saúde:

Decisão do STJ

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplástia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Com esse entendimento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

A decisão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do STJ. Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

Além da estética

No caso julgado pela Terceira Turma, a operadora recorreu ao STJ alegando que os procedimentos solicitados pela paciente não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sustentou que a cirurgia teria conotação exclusivamente estética.

No entanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, afastou a alegação de que a cirurgia teria caráter apenas estético. Segundo ele, a cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”, afirmou.

O ministro citou precedentes da corte segundo os quais não é suficiente a operadora do plano custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica.

As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou.

Da Recuperação integral

Villas Bôas Cueva frisou que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.

Para o ministro, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

O ministro lembrou ainda que, apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no rol de procedimentos para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, “para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998”.

Danos morais

Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a turma também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em R$ 10 mil. O relator lembrou que a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário.

De acordo com o ministro, a paciente experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras, o que teria agravado o estado de sua saúde mental, “já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais”.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1757938

Fonte: STJ

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Planos de saúde estão desobrigados de fornecer medicamento não registrado pela Anvisa

Olá gente, tudo bem? Segue uma decisão do STJ acerca de Recursos repetitivos na seara do Direito de Saúde. Espero que vocês gostem! Se possível, comentem aqui na notícia para que eu saiba o pensamento de vocês.

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Deixo um artigo que também trata sobre negativa de planos de saúde para tratamento médico e a alta forçada para quem tiver interesse em ler!

STJ

Decisão do STJ

Em julgamento de dois recursos especiais sob o rito dos recursos repetitivos, relatados pelo ministro Moura Ribeiro, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

De acordo com o ministro relator, o entendimento firmado abrange tanto medicamentos nacionais quanto importados, visto que a lei de controle sanitário (Lei nº 6.360/76) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.

O julgamento do tema, cadastrado sob o número 990 no sistema dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”.

Esse entendimento já consta da jurisprudência do tribunal, mas passa agora à condição de precedente qualificado, com ampla repercussão em toda a Justiça. De acordo com o artigo artigo 927 do Código de Processo Civil, a definição da tese pelo STJ vai servir de orientação às instâncias ordinárias, inclusive aos juizados especiais, para a solução de casos fundados na mesma questão jurídica.

Com o julgamento do tema, voltam a tramitar os processos que, por tratar da mesma controvérsia, estavam suspensos em todo o território nacional à espera da definição do STJ. Só nos tribunais de segunda instância estavam sobrestados 204 recursos especiais a respeito da matéria, segundo Moura Ribeiro.

Câncer e hepatite

No REsp 1.726.563, a Amil Assistência Médica Internacional S.A. se recusou a cobrir despesas com tratamento de câncer de pâncreas à base dos medicamentos Gencitabina e Nab-Paclitaxel (Abraxane). Já no REsp 1.712.163, a Amil e a Itauseg Saúde se negaram a fornecer o medicamento Harvoni, para tratamento de hepatite C.

Em ambos os casos, decisões de segunda instância fundamentadas no Código de Defesa do Consumidor (CDC) obrigaram as operadoras a fornecer o tratamento prescrito pelos médicos.

No STJ, o ministro Moura Ribeiro explicou que as disposições do CDC têm aplicação apenas subsidiária aos contratos firmados entre usuários e operadoras de planos de saúde, “conforme dicção do artigo 35-G da Lei 9.656/98, razão pela qual, nas hipóteses de aparente conflito de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, devem prevalecer as normas de controle sanitário, que visam ao bem comum”.

Infrações

Além disso, o relator observou que a obrigação de fornecer “não se impõe na hipótese em que o medicamento recomendado seja de importação e comercialização vetada pelos órgãos governamentais, porque o Judiciário não pode impor que a operadora do plano de saúde realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, prevista no artigo 66 da Lei 6.360/76, e criminal também, prevista na norma do artigo 273 do Código Penal”.

Segundo o ministro, não há como o Poder Judiciário “atropelar todo o sistema criado para dar segurança sanitária aos usuários de medicamentos, sob pena de causar mais malefícios que benefícios”. Isso não impede – acrescentou – que pacientes prejudicados por suposta omissão da Anvisa no registro de medicamentos venham a ajuizar ações específicas para apurar possível responsabilidade civil da agência reguladora.

É aqui que surge a figura do advogado ou da advogada, ao entrar com ação de obrigação de fazer para cumprir decisão médica! Por isso a importância da nossa profissão, sempre defendendo os direitos de vocês.

Recursos repetitivos

O novo Código de Processo Civil regula a partir do artigo 1.036 o julgamento por amostragem, mediante a seleção de recursos especiais que tenham controvérsias idênticas. Ao afetar um processo, ou seja, encaminhá-lo para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos, os ministros facilitam a solução de demandas que se repetem nos tribunais brasileiros.

A possibilidade de aplicar o mesmo entendimento jurídico a diversos processos gera economia de tempo e segurança jurídica.

No site do STJ, é possível acessar todos os temas afetados, bem como saber a abrangência das decisões de sobrestamento e as teses jurídicas firmadas nos julgamentos, entre outras informações.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1726563REsp 1712163

Fonte: STJ

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Terceira Turma reafirma não obrigatoriedade do custeio de fertilização in vitro pelos planos de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que os planos de saúde não têm obrigação de custear tratamento de inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro.

Tal entendimento já foi dado por esse mesmo colegiado no REsp 1.590.221, julgado em novembro de 2017, e no REsp 1.692.179, de dezembro daquele ano. No processo de agora, o casal pretendia que a Unimed de Barretos Cooperativa de Trabalho Médico custeasse o tratamento de fertilização assistida.

Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico e Direito de Saúde:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) entendeu que o plano de saúde seria obrigado a oferecer atendimento nos casos de planejamento familiar, o que incluiria a inseminação artificial.

A relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, afirmou que a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) é o normativo que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo as exigências mínimas de oferta em seu artigo 12, as exceções no artigo 10 e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento em seu artigo 35-C.

Exclusão

De acordo com a ministra, “é preciso ter claro que a técnica de fertilização in vitro consiste num procedimento artificial expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde, nos exatos termos do artigo 10, inciso III, da Lei dos Planos de Saúde”.

Além disso, Nancy Andrighi lembrou que a Resolução Normativa 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estava em vigor à época dos fatos, também respalda a exclusão da assistência de inseminação artificial.

A ministra explicou que a lei excluiu do plano-referência apenas a inseminação artificial dentro de um amplo contexto de atenção ao planejamento familiar, cobrindo o acesso aos métodos e técnicas para a concepção e a contracepção; o acompanhamento de ginecologistas, obstetras e urologistas; a realização de exames clínicos e laboratoriais; os atendimentos de urgência e de emergência, inclusive a utilização de recursos comportamentais, medicamentosos ou cirúrgicos em matéria reprodutiva.

Segundo a relatora, a limitação da lei quanto à inseminação artificial “apenas representa uma exceção à regra geral de atendimento obrigatório em casos que envolvem o planejamento familiar, na modalidade concepção”. Não há, finalizou Nancy Andrighi, “qualquer ilegalidade quanto à exclusão da inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios do plano-referência”.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1734445

Fonte: STJ

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Plano de Saúde Coletivo – Operadora também responde por erro em corte de inadimplentes

Olá minhas queridas e meus queridos, tudo bem? Hoje trago uma decisão de extrema relevância do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que trata acerca de plano de saúde coletivo e a negativa de cobertura. Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

STJ

Fiquem agora com a decisão completa do STJ:

Nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que a operadora não possa realizar a cobrança direta dos beneficiários – e, por isso, não controle diretamente as situações de inadimplência –, ela tem a obrigação de transparência com os usuários e a responsabilidade de prestar informações prévias sobre a negativa de cobertura.

Por esse motivo, a operadora também pode ser responsabilizada judicialmente pelos danos causados ao usuário, inclusive em situações de cancelamento indevido do plano sob a justificativa de inadimplência.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reconhecer a legitimidade da Unimed Porto Alegre para integrar ação na qual o beneficiário discute erro administrativo que gerou a sua inadimplência e, por consequência, o cancelamento do plano de saúde. O processo também tem como réus a Caixa de Assistência aos Advogados do Rio Grande do Sul (CAA/RS), pessoa jurídica contratante de plano coletivo para a classe dos advogados, e a Qualicorp, administradora de benefícios.

“A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi.

Débito em conta

Na ação que deu origem ao recurso, o beneficiário alegou que mantinha plano de saúde coletivo fornecido pela Unimed Porto Alegre e administrado pela Qualicorp. Ao ter negado pedido para a realização de exames, o beneficiário foi informado de que o seu plano tinha sido cancelado por inadimplência.

Segundo o beneficiário, os pagamentos do plano eram feitos por meio de débito automático em conta bancária, mas em virtude da quebra de contrato entre a CAA/RS e a antiga administradora de benefícios, o desconto automático foi cancelado. De acordo com o usuário, uma nova autorização de débito deveria ter sido feita, mas ele não foi informado dessa necessidade.

Em primeira instância, a CAA/RS, a Qualicorp e a Unimed foram condenadas a restabelecer o plano de saúde na modalidade contratada pelo beneficiário, além de pagar danos morais. Em relação a essas condenações, a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região.

Por meio de recurso especial, a Unimed alegou que, havendo o reconhecimento de que o cancelamento do plano por inadimplência ocorreu em razão de iniciativa da CAA/RS e da Qualicorp, que deixaram de informar ao beneficiário sobre a troca da administradora de benefícios, ficou configurada a ilegitimidade da operadora de saúde para responder à ação.

Dever de informação

A ministra Nancy Andrighi destacou inicialmente que a Resolução Normativa 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, pois a captação de mensalidades dos usuários de plano coletivo é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Todavia, conforme estipula a Resolução Normativa 196/09 da ANS, essa atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios.

“A partir desse cenário, a operadora-recorrente quer persuadir que não possui qualquer obrigação em relação ao inadimplemento dos usuários finais do plano de saúde. No entanto, essa interpretação restritiva faz crer que pelo simples fato de não estar autorizada à cobrança direta dos usuários finais da contraprestação pecuniária do plano coletivo, a operadora não teria qualquer obrigação exigível em relação aos beneficiários”, apontou a relatora.

De acordo com a ministra, embora as operadoras não tenham obrigação de controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, elas têm o dever de fornecer informação antes de negar o tratamento solicitado pelo beneficiário. Essa responsabilidade, destacou a ministra, advém inclusive do dever mútuo de observância dos princípios de probidade e boa-fé na execução e na conclusão do vínculo contratual.

“Em outras palavras, do ato ilícito apontado na petição inicial (negativa de tratamento médico-hospitalar a um integrante da população beneficiária do plano coletivo, por suposta inadimplência e cancelamento do plano) é possível extrair obrigação exigível da operadora de plano de saúde e, assim, revela-se a coincidência da titularidade processual com a titularidade hipotética dos direitos e das obrigações em disputa no plano do direito material”, concluiu a ministra ao reconhecer a legitimidade da Unimed e manter as condenações fixadas nas instâncias ordinárias.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1655130

 Fonte: STJ

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Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida

Hoje trago uma notícia importante, para àqueles que possuem planos de saúde! Este caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), e trata acerca da cobertura de alguns procedimentos hospitalares, essenciais para garantir a saúde e a vida do segurado.

Nestes eventos, os planos costumam se basear em doenças preexistentes para negar a cobertura, haja vista que, alegam que tais procedimentos só poderiam ser autorizados após o prazo de carência!

Por isso, vale a pena que vocês deem uma lida para uma melhor compreensão dos seus direitos.

É que, a 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que, após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Assim, como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com Agravo de Instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Desta forma, sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Referências:

Disponível em: http://www.tjce.jus.br/noticias/unimed-fortaleza-deve-autorizar-cirurgia-bariatrica-para-paciente-com-obesidade-morbida/

Foto com óculos

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Até breve!

 

 

Alta médica forçada ante a recusa do plano para tratamento de câncer

Aqui fica o último artigo da série do Direito Médico e Direito à Saúde! Repassei a vocês alguns casos práticos e orientações de como proceder em situações de abusos por parte dos profissionais da saúde, os hospitais, bem como os planos de saúde. Para quem ainda não leu os artigos anteriores, seguem os links caso tenham interesse:

  1. Necessidade de home carehttps://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade
  2. Alta forçada – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada
  3. Falta de profissional especializado para o tratamento – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-se-nega-a-arcar-com-custos-de-tratamento

Neste artigo, trago o caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica, ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

Ou seja, é geradora de dano moral indenizável a conduta da instituição hospitalar que, em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, confere alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para hospital público de paciente que, estando em tratamento quimioterápico para hepaticarcinoma com metástase hepática e pulmonar, apresentava estado de saúde extremamente fragilizado

Sendo assim, presumível a angústia e o sofrimento intenso experimentados pela jovem paciente e seu pai, que, ante a conduta desidiosa da instituição hospitalar, se veem compelidos a buscar por seus próprios meios internação em outra instituição hospitalar. Ofensa ao art. 1oIII da Constituição Federal, e arts. I e III e 6oI do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Lei nº 9.656/98 – Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Ao ouvir as testemunhas (André Luis Pina, Crislley Horokoshi e Maria do Socorro de Farias Silva), ouvidas em juízo, afirmaram, de forma unânime, que a paciente, enquanto aguardava o pai no saguão do Hospital Santa Catarina, apresentava sangramento no nariz e dores no peito (fls. 315/320), tendo o hospital se recusado a fornecer ambulância para o traslado da paciente. As testemunhas relatam, também, o desespero e a angústia do pai da paciente de 21 anos, com toda a situação.

Analisando o disposto no art. 39, inciso II desse codex: “recusar atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades de estoque e, ainda, de conformidade com os usos e costumes”.

Ora, patente que a instituição hospitalar privada, não estava obrigada a prestar serviço gratuito, por outro lado, tendo em vista a fragilidade da condição de saúde da paciente por ele atendida, ainda que por pouco tempo, à instituição cabia ter providenciado a transferência/remoção da paciente ao hospital público que a pudesse receber, e não simplesmente dar-lhe alta médica.

A conduta desidiosa do hospital violou não só o princípio da dignidade da paciente consumidora e direito básico à saúde (CF, art. 1 , IIICDC, arts. 4 , caput, e inciso I, e 6 , I), impondo-lhe sofrimento desnecessário e injusto, como também inobservou o princípio da boa-fé objetiva, que exige de todos os contratantes, na relação de consumo ou não, os deveres anexos de cooperação e cuidado .

Então, fica esclarecido que o hospital, ao receber/admitir um paciente, passa a ter responsabilidade pelo mesmo, não podendo simplesmente dar alta sem o mínimo de zelo.

https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/16061521/apelacao-apl-992070098564-sp/inteiro-teor-103488506?ref=juris-tabs

https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/540363517/alta-medica-forcada-ante-a-recusa-do-plano-para-tratamento-de-cancer

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Negativa dos planos de saúde para tratamento médico e a alta forçada

Este é um artigo retirado de um caso concreto (real) para que vocês tenham uma melhor compreensão de seus direitos, principalmente na área da saúde, e, para que possam saber como proceder em face de abusos.

Desta forma, reuni alguns casos para trazer ao debate e para que vocês vejam na prática como as coisas acontecem. Esta ideia surgiu após uma procura de um cliente, que estava com o pai internado em estado grave, com cirrose hepática avançada e o hospital onde ele estava internado, juntamente com o médico que o acompanhava, estavam forçando a sua alta, para que o leito fosse desocupado.

Agradeço imensamente à minha querida amiga, parceira, Dra. Rafaela Dantas, que ao trazer o caso para trabalharmos juntas, me deu uma enorme ideia: escrever para vocês relatando o cotidiano de abusos no Direito à Saúde!

Pois é, pasmem, mas essa situação é mais corriqueira do que imaginamos. Por isso, fiquem atentos!

Dica prática 1

Internação por cirrose hepática, em estágio avançado, em rede hospitalar particular. Paciente traqueostomizado, sondado e dependendo de cuidados médicos específico. Durante a internação adquiriu uma bactéria, fez o tratamento com antibióticos, mas continuava necessitando de transplante com urgência.

Por já estar internado a alguns meses, o hospital conversou com a família para que o paciente fosse levado para casa, pois o internamento causava ainda mais problemas, como exposição à bactérias e perigo de nova infecção.

Todavia, o paciente necessitava de cuidados especiais, então, foi solicitado home-care, e o plano de saúde negou (https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade). Então fica a indagação: como liberar um paciente de alto risco, que necessita de aspiração e troca de traqueóstomo, para ser tratado em casa, por pessoas leigas?

Após inúmeros embates, o hospital, juntamente com o médico que acompanhava o paciente (médico responsável), procederam com a alta e o paciente ficou internado de forma particular, ou seja, todos os gastos com a nutrição parenteral ficaram por conta da família, além dos gastos com fisioterapia, fonoaudióloga e todos os procedimentos necessários para a manutenção da vida do paciente.

O plano de saúde era da mesma linha do hospital (mesma rede)!

Assim, a representante legal do paciente (haja vista que o mesmo não tinha condições de decisões), nos procurou e ficou representando provisoriamente o esposo. Neste caso entramos com uma ação de obrigação de fazer, com pedido liminar de urgência, para que o plano de saúde arcasse com todas as despesas médicas, até a remoção do paciente.

Além disso, a remoção só aconteceria quando o hospital se comprometesse a encontrar um outro leito para o paciente, e fizesse a remoção do mesmo.

Ficam aqui alguns fundamentos legais para vocês entenderem o direito:

Ofensa ao art. 1º, III da Constituição Federal, e arts. I e III e 6º, I do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Dicas dos documentos necessários para iniciar a ação:

  1. Prontuário médico;
  2. Declaração do médico que acompanha o paciente antes da internação, atestando o estado de saúde do mesmo – laudos;
  3. Declaração de outros profissionais da saúde: fisioterapeutas, fonoaudiólogos, dentre outros que comprovem o estado do paciente – laudos;
  4. Exames antigos e novos que possam demonstrar o estágio da doença;
  5. O cartão do plano de saúde;
  6. O último pagamento;
  7. Documentos pessoais (RG, CPF, Comprovante de endereço atualizado);
  8. Procuração: neste caso, se o paciente se encontra em condições que não possa assinar, será nomeado um representante. Isso deverá constar na petição e o vício deverá ser sanado após, ou com uma ação de interdição, ou, com a melhora do paciente e este apresentando nova procuração nos autos;
  9. Dentre outros.

Por se tratar de relação obrigacional tutelada pela Lei nº. 8.078/90(Súmula 469 do E. STJ), qualquer instrução ou interpretação restritiva à própria natureza do Contrato (assistência suplementar à saúde) é passível de anulação pelo Poder Judiciário. Ademais, além de alancear o Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura sustentada pela Ré desatende à própria legislação de regência dos planos de saúde, fundamentação que será abordada mais adiante.

Assim, para quem não sabe, esta relação é de consumo, onde irei agora trazer algumas informações importantes para vocês:

  1. Da relação de consumo

O caso em tela decorre de uma relação de consumo firmada entre o beneficiário a Ré, por meio do contrato de plano de saúde. Para tais situações, inquestionável é a aplicação da Lei nº. 8.078/90, entendimento solidificado na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 469, STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

 Nesta senda, pertinente invocar os termos do artigo 51, inciso IV, § 1º, incisos II e III, do referido Diploma, que dão estribo à postulação do Promovente:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[…];

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

[…];

  • 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. Grifos nossos.

É hialino que o consumidor, ao contratar os serviços prestados pelo plano de saúde (operadora de saúde), possui a legítima expectativa de que lhe será provida integral assistência até o completo restabelecimento da sua saúde, sem que precise efetuar o pagamento de quantias extraordinárias.

Por fim, a esta família do primeiro caso só restou procurar guarida ao judiciário, necessitando contratar os serviços jurídicos do escritório, para que seu ente querido tivesse o tratamento adequado, além dos seus direitos resguardados.

Acompanhem o caso prático 2, onde irei trazer o problema de um paciente que necessitou realizar um procedimento e o plano de saúde não possuía profissional credenciado para o tratamento!

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Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade

É de conhecimento geral que a idade chega para todos nós, com isso, chegam também os problemas, doenças, necessidades de cuidados especiais, que podem, ou não, estar relacionados à idade. Assim, somos instruídos, desde cedo, a possuirmos plano de saúde.

Ocorre que, na grande maioria dos casos, quando mais se precisa dos planos de saúde eles podem lhe “deixar na mão”. É que, os consumidores, muitas vezes são beneficiários dos planos de saúde há um período razoável, e, ao precisar de uma cobertura para cirurgias, ou mesmo após a realização desta, acabem necessitando de cuidados especiais em casa, ou seja, os chamados “home care”, a partir de tal situação, o plano pode negar tal tipo de cobertura.

É que, alguns pacientes precisam ficar internados na Unidade de Terapia Intensiva – UTI, e, ao receberem alta (para evitar a contaminação por bactérias), necessitam continuar os cuidados especiais em casa, com suporte e monitoramento domiciliar. Todavia, os planos simplesmente se negam a analisar o caso e liberar os equipamentos necessários para a manutenção da vida e saúde do beneficiário, assim, quem acaba arcando com todas as despesas, na grande maioria, é a família.

Desta forma, a sistemática do home care é rotineiramente indeferida pelas empresas operadoras de planos de saúde, que impõem maior relevância ao proveito econômico do Contrato do que a própria função social do pacto, que é a manutenção da saúde e preservação da vida do beneficiário.

Ademais, a – injustificada – negativa de assistência médica domiciliar é claramente ilegal e abusiva, haja vista que frustra a expectativa do consumidor com relação à cobertura/amplitude do serviço adquirido, colocando-o em desvantagem exagerada, especificamente no que se refere às cláusulas contratuais que obstruam ou limitem o acesso ao tratamento.

Por fim, por se tratar de relação obrigacional tutelada pela Lei nº. 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor – CDC, qualquer instrução ou interpretação restritiva à própria natureza do Contrato (assistência suplementar à saúde), é passível de anulação pelo Poder Judiciário, sendo, portanto, ilegal a negativa de cobertura por parte dos planos.

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