Cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica deve ser paga pelo Plano de Saúde?

Olá gente, tudo bem? O STJ está com várias decisões importante e eu não podia deixar vocês desinformados. Sendo assim, segue uma decisão na seara do Direito de Saúde. Espero que vocês gostem! Se possível, comentem aqui na notícia para que eu saiba o pensamento de vocês.

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Seguem mais alguns artigos sobre Direito Médico e Direito à Saúde:

Decisão do STJ

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplástia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Com esse entendimento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

A decisão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do STJ. Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

Além da estética

No caso julgado pela Terceira Turma, a operadora recorreu ao STJ alegando que os procedimentos solicitados pela paciente não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sustentou que a cirurgia teria conotação exclusivamente estética.

No entanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, afastou a alegação de que a cirurgia teria caráter apenas estético. Segundo ele, a cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”, afirmou.

O ministro citou precedentes da corte segundo os quais não é suficiente a operadora do plano custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica.

As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou.

Da Recuperação integral

Villas Bôas Cueva frisou que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.

Para o ministro, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

O ministro lembrou ainda que, apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no rol de procedimentos para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, “para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998”.

Danos morais

Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a turma também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em R$ 10 mil. O relator lembrou que a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário.

De acordo com o ministro, a paciente experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras, o que teria agravado o estado de sua saúde mental, “já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais”.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1757938

Fonte: STJ

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Planos de saúde estão desobrigados de fornecer medicamento não registrado pela Anvisa

Olá gente, tudo bem? Segue uma decisão do STJ acerca de Recursos repetitivos na seara do Direito de Saúde. Espero que vocês gostem! Se possível, comentem aqui na notícia para que eu saiba o pensamento de vocês.

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Deixo um artigo que também trata sobre negativa de planos de saúde para tratamento médico e a alta forçada para quem tiver interesse em ler!

STJ

Decisão do STJ

Em julgamento de dois recursos especiais sob o rito dos recursos repetitivos, relatados pelo ministro Moura Ribeiro, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

De acordo com o ministro relator, o entendimento firmado abrange tanto medicamentos nacionais quanto importados, visto que a lei de controle sanitário (Lei nº 6.360/76) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.

O julgamento do tema, cadastrado sob o número 990 no sistema dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”.

Esse entendimento já consta da jurisprudência do tribunal, mas passa agora à condição de precedente qualificado, com ampla repercussão em toda a Justiça. De acordo com o artigo artigo 927 do Código de Processo Civil, a definição da tese pelo STJ vai servir de orientação às instâncias ordinárias, inclusive aos juizados especiais, para a solução de casos fundados na mesma questão jurídica.

Com o julgamento do tema, voltam a tramitar os processos que, por tratar da mesma controvérsia, estavam suspensos em todo o território nacional à espera da definição do STJ. Só nos tribunais de segunda instância estavam sobrestados 204 recursos especiais a respeito da matéria, segundo Moura Ribeiro.

Câncer e hepatite

No REsp 1.726.563, a Amil Assistência Médica Internacional S.A. se recusou a cobrir despesas com tratamento de câncer de pâncreas à base dos medicamentos Gencitabina e Nab-Paclitaxel (Abraxane). Já no REsp 1.712.163, a Amil e a Itauseg Saúde se negaram a fornecer o medicamento Harvoni, para tratamento de hepatite C.

Em ambos os casos, decisões de segunda instância fundamentadas no Código de Defesa do Consumidor (CDC) obrigaram as operadoras a fornecer o tratamento prescrito pelos médicos.

No STJ, o ministro Moura Ribeiro explicou que as disposições do CDC têm aplicação apenas subsidiária aos contratos firmados entre usuários e operadoras de planos de saúde, “conforme dicção do artigo 35-G da Lei 9.656/98, razão pela qual, nas hipóteses de aparente conflito de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, devem prevalecer as normas de controle sanitário, que visam ao bem comum”.

Infrações

Além disso, o relator observou que a obrigação de fornecer “não se impõe na hipótese em que o medicamento recomendado seja de importação e comercialização vetada pelos órgãos governamentais, porque o Judiciário não pode impor que a operadora do plano de saúde realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, prevista no artigo 66 da Lei 6.360/76, e criminal também, prevista na norma do artigo 273 do Código Penal”.

Segundo o ministro, não há como o Poder Judiciário “atropelar todo o sistema criado para dar segurança sanitária aos usuários de medicamentos, sob pena de causar mais malefícios que benefícios”. Isso não impede – acrescentou – que pacientes prejudicados por suposta omissão da Anvisa no registro de medicamentos venham a ajuizar ações específicas para apurar possível responsabilidade civil da agência reguladora.

É aqui que surge a figura do advogado ou da advogada, ao entrar com ação de obrigação de fazer para cumprir decisão médica! Por isso a importância da nossa profissão, sempre defendendo os direitos de vocês.

Recursos repetitivos

O novo Código de Processo Civil regula a partir do artigo 1.036 o julgamento por amostragem, mediante a seleção de recursos especiais que tenham controvérsias idênticas. Ao afetar um processo, ou seja, encaminhá-lo para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos, os ministros facilitam a solução de demandas que se repetem nos tribunais brasileiros.

A possibilidade de aplicar o mesmo entendimento jurídico a diversos processos gera economia de tempo e segurança jurídica.

No site do STJ, é possível acessar todos os temas afetados, bem como saber a abrangência das decisões de sobrestamento e as teses jurídicas firmadas nos julgamentos, entre outras informações.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1726563REsp 1712163

Fonte: STJ

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Ex-empregado não tem direito à permanência em plano de saúde custeado exclusivamente pelo empregador

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Olá, tudo bem com vocês? Esta decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de suma importância, haja vista se tratar de plano de saúde e contrato de trabalho, mais precisamente sobre a indevida manutenção do plano de saúde para os empregados desligados, quando o plano é custeado inteiramente pelo empregador.

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Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

Decisão completa do STJ

Na hipótese de planos coletivos de saúde custeados exclusivamente pelo empregador, o ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa não tem direito a permanecer como beneficiário, salvo disposição expressa em contrato, acordo ou convenção coletiva de trabalho. Nessas situações, o pagamento de coparticipação não é caracterizado como contribuição. Além disso, a oferta de serviços médicos pelo empregador, diretamente ou por meio de operadora de plano de saúde, não configura salário indireto.

A tese foi fixada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar dois recursos especiais repetitivos (Tema 989). Com o julgamento – que consolida para os efeitos jurídicos de repetitivo um entendimento já pacificado no âmbito do STJ –, pelo menos 615 ações que estavam suspensas poderão agora ter solução definitiva nos tribunais de todo o país.

De forma unânime, o colegiado seguiu o voto do relator, ministro Villas Bôas Cueva. O ministro destacou inicialmente que, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, é assegurado ao trabalhador demitido sem justa causa ou aposentado que contribuiu para o plano de saúde o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial do período em que estava vigente o contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do plano.

Coparticipação

O ministro também lembrou que, segundo os mesmos artigos da Lei 9.656/98, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor exclusivamente em procedimentos médicos. Por consequência, apontou, contribuir para o plano de saúde significa pagar uma mensalidade, independentemente do usufruto dos serviços de assistência médica.

“Logo, quanto aos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador, não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em convenção coletiva de trabalho, sendo irrelevante a existência de coparticipação, pois, como visto, esta não se confunde com contribuição”, afirmou o relator.

No entanto, Villas Bôas Cueva ponderou que, na hipótese de empregados que sejam incluídos em outro plano privado de assistência à saúde, com pagamento de valor periódico fixo, oferecido pelo empregador em substituição ao originalmente disponibilizado sem a sua participação, há a incidência dos direitos de permanência previstos na Lei 9.656/98.

Salário indireto

“Quanto à caracterização como salário indireto do plano de assistência médica, hospitalar e odontológica concedido pelo empregador, o artigo 458, parágrafo 2º, IV, da CLT é expresso em dispor que esse benefício não possui índole salarial, sejam os serviços prestados diretamente pela empresa ou por determinada operadora”, apontou o ministro.

Ao fixar a tese, o ministro ressaltou que o Tribunal Superior do Trabalho também adota o entendimento de que é indevida a manutenção do plano de saúde para os empregados desligados quando o plano é custeado inteiramente pelo empregador.

Em um dos casos analisados pelo colegiado, o ex-empregado ajuizou ação de obrigação de fazer objetivando sua manutenção no plano de saúde coletivo empresarial nas mesmas condições de cobertura do período em que estava vigente o contrato de trabalho. Em primeiro grau, o magistrado havia julgado procedente o pedido por considerar, entre outros fundamentos, que a assistência à saúde constituiria salário indireto. A decisão foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.

Após a fixação da tese, a seção deu provimento ao recurso especial da administradora do plano para julgar improcedentes os pedidos da ação, já que, de acordo com os autos, o autor não contribuiu para o plano no decurso do contrato de trabalho.

Leia os acórdãos: REsp 1680318 e REsp 1708104

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1680318   REsp 1708104

Fonte: STJ

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Não é válida a rescisão unilateral imotivada de Plano de Saúde Coletivo Empresarial

É comum que as operadoras e administradoras de planos de saúde coletivo rescindam, unilateralmente, os contratos firmados com os beneficiários, contudo, será que essa prática é lícita?

Se você já passou por este tipo de situação, fique atento aos seus direitos e saiba o que deve ser feito em casos parecidos. Com isso, para um melhor entendimento e antes mesmo de explicar o artigo, irei trazer um exemplo prático para melhorar a compreensão:

Exemplo:

A empresa Vai Dar Certo Empreendedorismo ME, uma microempresa individual, já possuía há mais de 10 anos um contrato de plano de saúde coletivo com a Saúde Sem Futuro S/A. Todavia, após estes 10 anos, a SSF S/A notificou a microempresa e mencionou que não possuía mais interesse em manter o contrato, realizando a rescisão unilateral do mesmo.

É importante frisar que o contrato de plano de saúde coletivo beneficiava apenas 02 pessoas, que eram os sócios da empresa. Ocorre que, em razão da rescisão unilateral e imotivada, uma das sócias foi obrigada a interromper um tratamento de uma doença rara.

Com isso, fica a indagação: a operadora de plano de saúde realizou uma conduta lícita?

Resposta: NÃO! Haja vista que, no caso em apreço, havia um contrato coletivo atípico e válido, sendo assim, deveria ter sido respeitado e a beneficiária teria que receber tratamento como se fosse um contrato de plano de saúde individual.

Isso se dá pelo fato da pessoa jurídica contratante ser uma microempresa, ou seja, são apenas 2 beneficiários do contrato. Sendo assim, são considerados hipossuficientes em relação à operadora do plano de saúde.

Por fim, no contrato de plano de saúde individual é vedada a rescisão unilateral, salvo por motivo de fraude ou não pagamento da mensalidade.

Artigo

Inicialmente, temos que a matéria é regida pela Lei nº 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional da Saúde (ANS) e Conselho de Saúde Suplementar (CSS).

Assim, a legislação de regência prevê alguns requisitos para que a rescisão unilateral seja considerada lícita, entre eles, a expressa previsão contratual informando a possibilidade da rescisão imotivada.

Além disso, a rescisão só pode ocorrer após a vigência de 12 (doze) meses do contrato, mediante prévia notificação ao segurado, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Outra exigência é a de que as operadoras e administradoras disponibilizem ao consumidor plano individual ou familiar, com os mesmos benefícios e condições do contrato cancelado, sem imposição de cumprimento de novos prazos de carência.

Desta forma, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ/DFT) tem entendido que é regular e lícita a rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde coletivo, quando observadas as condições acima mencionadas.

Todavia, não é raro que as operadoras e administradoras de planos de saúde rescindam unilateralmente contratos coletivos de maneira irregular, sem atender os citados requisitos.

Neste sentido, muitos usuários somente tomam conhecimento de que o seu plano de saúde foi cancelado em um momento de extrema necessidade e fragilidade, qual seja: quando necessitam de uma intervenção médica urgente.

Assim, é fácil imaginar o desespero dos consumidores do plano que passam por essa situação. Noutro giro, além da preocupação inerente à urgência de cuidados médicos, os consumidores são submetidos à aflição decorrente da descoberta da rescisão do contrato, tendo que efetuar incontáveis ligações para a administradora e operadora de seu plano, pessoalmente ou com o auxílio de familiares. Sem conseguir resolver, procuram um advogado ou a Defensoria Pública para orientação jurídica e, sendo o caso, o ingresso de ação judicial.

Todavia, algumas vezes a gravidade do quadro de saúde não permite que as providências administrativas e judiciais sejam tomadas tempestivamente, o que gera gastos não planejados. Já em outros casos, o tempo gasto com as medidas repercute em sequelas, que seriam evitadas se houvesse o pronto atendimento.

Desta feita, o certo é que as operadoras e administradoras de planos de saúde têm se valido da flexibilidade da legislação de regência e do desconhecimento dos usuários para rescindir os contratos que não se revelem financeiramente interessantes, colocando o consumidor em situação de extrema desvantagem.

Então, caso tenham passado por alguma situação parecida, não deixem de procurar os seus direitos como consumidores! Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

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Plano de Saúde Coletivo – Operadora também responde por erro em corte de inadimplentes

Olá minhas queridas e meus queridos, tudo bem? Hoje trago uma decisão de extrema relevância do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que trata acerca de plano de saúde coletivo e a negativa de cobertura. Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

STJ

Fiquem agora com a decisão completa do STJ:

Nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que a operadora não possa realizar a cobrança direta dos beneficiários – e, por isso, não controle diretamente as situações de inadimplência –, ela tem a obrigação de transparência com os usuários e a responsabilidade de prestar informações prévias sobre a negativa de cobertura.

Por esse motivo, a operadora também pode ser responsabilizada judicialmente pelos danos causados ao usuário, inclusive em situações de cancelamento indevido do plano sob a justificativa de inadimplência.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reconhecer a legitimidade da Unimed Porto Alegre para integrar ação na qual o beneficiário discute erro administrativo que gerou a sua inadimplência e, por consequência, o cancelamento do plano de saúde. O processo também tem como réus a Caixa de Assistência aos Advogados do Rio Grande do Sul (CAA/RS), pessoa jurídica contratante de plano coletivo para a classe dos advogados, e a Qualicorp, administradora de benefícios.

“A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi.

Débito em conta

Na ação que deu origem ao recurso, o beneficiário alegou que mantinha plano de saúde coletivo fornecido pela Unimed Porto Alegre e administrado pela Qualicorp. Ao ter negado pedido para a realização de exames, o beneficiário foi informado de que o seu plano tinha sido cancelado por inadimplência.

Segundo o beneficiário, os pagamentos do plano eram feitos por meio de débito automático em conta bancária, mas em virtude da quebra de contrato entre a CAA/RS e a antiga administradora de benefícios, o desconto automático foi cancelado. De acordo com o usuário, uma nova autorização de débito deveria ter sido feita, mas ele não foi informado dessa necessidade.

Em primeira instância, a CAA/RS, a Qualicorp e a Unimed foram condenadas a restabelecer o plano de saúde na modalidade contratada pelo beneficiário, além de pagar danos morais. Em relação a essas condenações, a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região.

Por meio de recurso especial, a Unimed alegou que, havendo o reconhecimento de que o cancelamento do plano por inadimplência ocorreu em razão de iniciativa da CAA/RS e da Qualicorp, que deixaram de informar ao beneficiário sobre a troca da administradora de benefícios, ficou configurada a ilegitimidade da operadora de saúde para responder à ação.

Dever de informação

A ministra Nancy Andrighi destacou inicialmente que a Resolução Normativa 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, pois a captação de mensalidades dos usuários de plano coletivo é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Todavia, conforme estipula a Resolução Normativa 196/09 da ANS, essa atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios.

“A partir desse cenário, a operadora-recorrente quer persuadir que não possui qualquer obrigação em relação ao inadimplemento dos usuários finais do plano de saúde. No entanto, essa interpretação restritiva faz crer que pelo simples fato de não estar autorizada à cobrança direta dos usuários finais da contraprestação pecuniária do plano coletivo, a operadora não teria qualquer obrigação exigível em relação aos beneficiários”, apontou a relatora.

De acordo com a ministra, embora as operadoras não tenham obrigação de controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, elas têm o dever de fornecer informação antes de negar o tratamento solicitado pelo beneficiário. Essa responsabilidade, destacou a ministra, advém inclusive do dever mútuo de observância dos princípios de probidade e boa-fé na execução e na conclusão do vínculo contratual.

“Em outras palavras, do ato ilícito apontado na petição inicial (negativa de tratamento médico-hospitalar a um integrante da população beneficiária do plano coletivo, por suposta inadimplência e cancelamento do plano) é possível extrair obrigação exigível da operadora de plano de saúde e, assim, revela-se a coincidência da titularidade processual com a titularidade hipotética dos direitos e das obrigações em disputa no plano do direito material”, concluiu a ministra ao reconhecer a legitimidade da Unimed e manter as condenações fixadas nas instâncias ordinárias.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1655130

 Fonte: STJ

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Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida

Hoje trago uma notícia importante, para àqueles que possuem planos de saúde! Este caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), e trata acerca da cobertura de alguns procedimentos hospitalares, essenciais para garantir a saúde e a vida do segurado.

Nestes eventos, os planos costumam se basear em doenças preexistentes para negar a cobertura, haja vista que, alegam que tais procedimentos só poderiam ser autorizados após o prazo de carência!

Por isso, vale a pena que vocês deem uma lida para uma melhor compreensão dos seus direitos.

É que, a 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que, após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Assim, como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com Agravo de Instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Desta forma, sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Referências:

Disponível em: http://www.tjce.jus.br/noticias/unimed-fortaleza-deve-autorizar-cirurgia-bariatrica-para-paciente-com-obesidade-morbida/

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Até breve!

 

 

Alta médica forçada ante a recusa do plano para tratamento de câncer

Aqui fica o último artigo da série do Direito Médico e Direito à Saúde! Repassei a vocês alguns casos práticos e orientações de como proceder em situações de abusos por parte dos profissionais da saúde, os hospitais, bem como os planos de saúde. Para quem ainda não leu os artigos anteriores, seguem os links caso tenham interesse:

  1. Necessidade de home carehttps://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade
  2. Alta forçada – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada
  3. Falta de profissional especializado para o tratamento – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-se-nega-a-arcar-com-custos-de-tratamento

Neste artigo, trago o caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica, ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

Ou seja, é geradora de dano moral indenizável a conduta da instituição hospitalar que, em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, confere alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para hospital público de paciente que, estando em tratamento quimioterápico para hepaticarcinoma com metástase hepática e pulmonar, apresentava estado de saúde extremamente fragilizado

Sendo assim, presumível a angústia e o sofrimento intenso experimentados pela jovem paciente e seu pai, que, ante a conduta desidiosa da instituição hospitalar, se veem compelidos a buscar por seus próprios meios internação em outra instituição hospitalar. Ofensa ao art. 1oIII da Constituição Federal, e arts. I e III e 6oI do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Lei nº 9.656/98 – Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Ao ouvir as testemunhas (André Luis Pina, Crislley Horokoshi e Maria do Socorro de Farias Silva), ouvidas em juízo, afirmaram, de forma unânime, que a paciente, enquanto aguardava o pai no saguão do Hospital Santa Catarina, apresentava sangramento no nariz e dores no peito (fls. 315/320), tendo o hospital se recusado a fornecer ambulância para o traslado da paciente. As testemunhas relatam, também, o desespero e a angústia do pai da paciente de 21 anos, com toda a situação.

Analisando o disposto no art. 39, inciso II desse codex: “recusar atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades de estoque e, ainda, de conformidade com os usos e costumes”.

Ora, patente que a instituição hospitalar privada, não estava obrigada a prestar serviço gratuito, por outro lado, tendo em vista a fragilidade da condição de saúde da paciente por ele atendida, ainda que por pouco tempo, à instituição cabia ter providenciado a transferência/remoção da paciente ao hospital público que a pudesse receber, e não simplesmente dar-lhe alta médica.

A conduta desidiosa do hospital violou não só o princípio da dignidade da paciente consumidora e direito básico à saúde (CF, art. 1 , IIICDC, arts. 4 , caput, e inciso I, e 6 , I), impondo-lhe sofrimento desnecessário e injusto, como também inobservou o princípio da boa-fé objetiva, que exige de todos os contratantes, na relação de consumo ou não, os deveres anexos de cooperação e cuidado .

Então, fica esclarecido que o hospital, ao receber/admitir um paciente, passa a ter responsabilidade pelo mesmo, não podendo simplesmente dar alta sem o mínimo de zelo.

https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/16061521/apelacao-apl-992070098564-sp/inteiro-teor-103488506?ref=juris-tabs

https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/540363517/alta-medica-forcada-ante-a-recusa-do-plano-para-tratamento-de-cancer

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O que fazer quando o Plano de saúde se nega a arcar com custos de tratamento?

Olá pessoal, tudo bem? Após os relatos e as orientações em relação ao primeiro caso, onde um paciente teve sua alta forçada (https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada), passo à análise do segundo caso concreto.

Aqui, o autor da ação necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado, haja vista que o plano de saúde não possuía profissional especializado sem seus quadros.

Por se tratar de um caso de urgência, o autor deu início ao tratamento, e entrou em contato com o plano de saúde, para que o mesmo arcasse com os custos. Todavia, a operadora de saúde não concordou e o pedido administrativo se tornou em uma ação judicial.

Na ação, foi alegado o que já mencionei, e o juiz acatou o pagamento das dívidas contraídas pelo autor, em relação ao tratamento, além da condenação em danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

Trechos da Decisão Judicial

O plano de saúde do autor é de abrangência nacional. O autor necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado. A ré não comprovou que na região onde reside o autor há médico que realize o tratamento e que faz parte da rede conveniada.

O autor é portador de câncer de próstata e necessitou de procedimento denominado braquiterapia de próstata com implante permanente de sementes de iodo-125, como relata o documento anexo. Alegou que solicitou à ré autorização para o procedimento, que foi indevidamente negada.

Cabia à ré, na contestação, juntar documentos comprovando que na região na qual o autor reside há outros médicos ou clínicas que são especializadas na doença e no tratamento reclamado pelo autor.

Conclui-se, assim, que agiu indevidamente a ré em relação ao tratamento necessitado pelo autor, qual seja braquiterapia de próstata, de modo que o pedido do autor deve ser julgado procedente, a fim de que a ré custeie o procedimento até a alta médica do paciente.

Considerando as circunstâncias do caso, mostra-se adequada a fixação do valor da indenização do dano moral para quantia de R$ 10.000,00. A quantia não é módica, atende às circunstâncias do caso dos autos e está de acordo com o entendimento desta Câmara.

PLANO DE SAÚDE. BRAQUITERAPIA DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO. A RÉ NÃO COMPROVOU QUE NA REGIÃO ONDE RESIDE O AUTOR HÁ MÉDICO QUE EFETUE O PROCEDIMENTO NECESSITADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO ATÉ A ALTA MÉDICA DO PACIENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO A SER FIXADA COM MODERAÇÃO. O plano de saúde (TJ-SP – APL: 00141701320128260048 SP 0014170-13.2012.8.26.0048, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 12/11/2013, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2013)

Vejamos o que diz a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente

Resumo: caso possua plano de saúde e necessite de tratamento de urgência e seu plano não possua profissional especializado para tal, você deve solicitar, por escrito, ao plano de saúde um profissional para cobrir esta ausência dos quadros. Caso seja negado, você fará o tratamento por um médico não conveniado e deverá entrar contra o plano de saúde, para ressarcimento dos valores pagos, bem como, danos morais. Este último, dependerá dos danos causados ao paciente durante este processo de liberação e dependendo sempre do entendimento dos juízes!

O próximo artigo trarei um caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

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https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/negativa-de-plano-de-saude-em-arcar-com-custos-de-tratamento

Ação de danos morais e estéticos contra planos de saúde

Parece que não, mas isso é um fato corriqueiro na vida de inúmeros consumidores. Eis a situação: você contrata um plano de saúde, contrato este gerido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), sendo um mero contrato de adesão.

Assim, tudo parece correr bem até o consumidor precisar utilizar a prestação dos serviços contratados. É que, ao precisar utilizar-se do plano de saúde, muitos usuários são surpreendidos com um péssimo serviço, negativas de internação, de realização de exames, dentre outros.

As operadoras de saúde sempre visando a economia nos procedimentos podem oferecer um serviço de qualidade inferior ao contratado, ou mesmo, negar ao consumidor a prestação desses.

Muitas vezes, pode ocorrer negligência e/ou imperícia por parte dos hospitais ou corpo médico, na ânsia de diminuir os gastos com exames, o que pode influenciar negativamente no diagnóstico correto da enfermidade do paciente.

Quando um fato desses acontece e acarreta danos estéticos ao paciente, ou muitas vezes, acaba por tirar sua vida, os responsáveis precisam ser punidos. Devendo analisar o contrato entre as partes!

A operadora do plano de saúde possui legitimidade para compor a parte contrária da demanda, por haver uma relação de consumo e um contrato firmado entre as partes. Já a conduta dos profissionais que estejam diretamente ligadas ao atendimento também deve entrar na questão, para analisar possíveis erros médicos.

Já em relação aos danos estéticos, estes podem ocorrer de várias formas: a amputação de um membro, uma cirurgia malsucedida, dentre tantas. Além de acarretar doenças, como depressões profundas e utilização de remédios para o resto da vida.

Ao ocorrer o mínimo sinal de prestação de serviço defeituosa, que podem gerar riscos à saúde e à vida dos pacientes, o consumidor deverá procurar de imediato os seus direitos.

Referências:

TORRES, Lorena Grangeiro de Lucena. Disponível em: < https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/noticias/407783478/indenizacoes-por-erro-medico-qual-a-responsabilidade-do-hospital> Acesso em: 22 mar.2017.

TORRES, Lorena Grangeiro de Lucena. Disponível em: <https://lucenatorresadv.wordpress.com/2017/04/03/acao-de-danos-morais-e-esteticos-contra-planos-de-saude/&gt; Acesso em: 03 abr.2017.

 

Ação de danos morais e estéticos contra planos de saúde

Parece que não, mas isso é um fato corriqueiro na vida de inúmeros consumidores. Eis a situação: você contrata um plano de saúde, contrato este gerido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), sendo um mero contrato de adesão.

Assim, tudo parece correr bem até o consumidor precisar utilizar a prestação dos serviços contratados. É que, ao precisar utilizar-se do plano de saúde, muitos usuários são surpreendidos com um péssimo serviço, negativas de internação, de realização de exames, dentre outros.

As operadoras de saúde sempre visando a economia nos procedimentos podem oferecer um serviço de qualidade inferior ao contratado, ou mesmo, negar ao consumidor a prestação desses.

Muitas vezes, pode ocorrer negligência e/ou imperícia por parte dos hospitais ou corpo médico, na ânsia de diminuir os gastos com exames, o que pode influenciar negativamente no diagnóstico correto da enfermidade do paciente.

Quando um fato desses acontece e acarreta danos estéticos ao paciente, ou muitas vezes, acaba por tirar sua vida, os responsáveis precisam ser punidos. Devendo analisar o contrato entre as partes!

A operadora do plano de saúde possui legitimidade para compor a parte contrária da demanda, por haver uma relação de consumo e um contrato firmado entre as partes. Já a conduta dos profissionais que estejam diretamente ligadas ao atendimento também deve entrar na questão, para analisar possíveis erros médicos.

Já em relação aos danos estéticos, estes podem ocorrer de várias formas: a amputação de um membro, uma cirurgia malsucedida, dentre tantas. Além de acarretar doenças, como depressões profundas e utilização de remédios para o resto da vida.

Ao ocorrer o mínimo sinal de prestação de serviço defeituosa, que podem gerar riscos à saúde e à vida dos pacientes, o consumidor deverá procurar de imediato os seus direitos.

Referências:

TORRES, Lorena Grangeiro de Lucena. Disponível em: < https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/noticias/407783478/indenizacoes-por-erro-medico-qual-a-responsabilidade-do-hospital> Acesso em: 22 mar.2017.

TORRES, Lorena Grangeiro de Lucena. Disponível em: <https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/445705533/acao-de-danos-morais-e-esteticos-contra-planos-de-saude> Acesso em 03. abr.2017.