O que fazer quando o Plano de saúde se nega a arcar com custos de tratamento?

Olá pessoal, tudo bem? Após os relatos e as orientações em relação ao primeiro caso, onde um paciente teve sua alta forçada (https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada), passo à análise do segundo caso concreto.

Aqui, o autor da ação necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado, haja vista que o plano de saúde não possuía profissional especializado sem seus quadros.

Por se tratar de um caso de urgência, o autor deu início ao tratamento, e entrou em contato com o plano de saúde, para que o mesmo arcasse com os custos. Todavia, a operadora de saúde não concordou e o pedido administrativo se tornou em uma ação judicial.

Na ação, foi alegado o que já mencionei, e o juiz acatou o pagamento das dívidas contraídas pelo autor, em relação ao tratamento, além da condenação em danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

Trechos da Decisão Judicial

O plano de saúde do autor é de abrangência nacional. O autor necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado. A ré não comprovou que na região onde reside o autor há médico que realize o tratamento e que faz parte da rede conveniada.

O autor é portador de câncer de próstata e necessitou de procedimento denominado braquiterapia de próstata com implante permanente de sementes de iodo-125, como relata o documento anexo. Alegou que solicitou à ré autorização para o procedimento, que foi indevidamente negada.

Cabia à ré, na contestação, juntar documentos comprovando que na região na qual o autor reside há outros médicos ou clínicas que são especializadas na doença e no tratamento reclamado pelo autor.

Conclui-se, assim, que agiu indevidamente a ré em relação ao tratamento necessitado pelo autor, qual seja braquiterapia de próstata, de modo que o pedido do autor deve ser julgado procedente, a fim de que a ré custeie o procedimento até a alta médica do paciente.

Considerando as circunstâncias do caso, mostra-se adequada a fixação do valor da indenização do dano moral para quantia de R$ 10.000,00. A quantia não é módica, atende às circunstâncias do caso dos autos e está de acordo com o entendimento desta Câmara.

PLANO DE SAÚDE. BRAQUITERAPIA DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO. A RÉ NÃO COMPROVOU QUE NA REGIÃO ONDE RESIDE O AUTOR HÁ MÉDICO QUE EFETUE O PROCEDIMENTO NECESSITADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO ATÉ A ALTA MÉDICA DO PACIENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO A SER FIXADA COM MODERAÇÃO. O plano de saúde (TJ-SP – APL: 00141701320128260048 SP 0014170-13.2012.8.26.0048, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 12/11/2013, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2013)

Vejamos o que diz a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente

Resumo: caso possua plano de saúde e necessite de tratamento de urgência e seu plano não possua profissional especializado para tal, você deve solicitar, por escrito, ao plano de saúde um profissional para cobrir esta ausência dos quadros. Caso seja negado, você fará o tratamento por um médico não conveniado e deverá entrar contra o plano de saúde, para ressarcimento dos valores pagos, bem como, danos morais. Este último, dependerá dos danos causados ao paciente durante este processo de liberação e dependendo sempre do entendimento dos juízes!

O próximo artigo trarei um caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

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https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/negativa-de-plano-de-saude-em-arcar-com-custos-de-tratamento

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade

É de conhecimento geral que a idade chega para todos nós, com isso, chegam também os problemas, doenças, necessidades de cuidados especiais, que podem, ou não, estar relacionados à idade. Assim, somos instruídos, desde cedo, a possuirmos plano de saúde.

Ocorre que, na grande maioria dos casos, quando mais se precisa dos planos de saúde eles podem lhe “deixar na mão”. É que, os consumidores, muitas vezes são beneficiários dos planos de saúde há um período razoável, e, ao precisar de uma cobertura para cirurgias, ou mesmo após a realização desta, acabem necessitando de cuidados especiais em casa, ou seja, os chamados “home care”, a partir de tal situação, o plano pode negar tal tipo de cobertura.

É que, alguns pacientes precisam ficar internados na Unidade de Terapia Intensiva – UTI, e, ao receberem alta (para evitar a contaminação por bactérias), necessitam continuar os cuidados especiais em casa, com suporte e monitoramento domiciliar. Todavia, os planos simplesmente se negam a analisar o caso e liberar os equipamentos necessários para a manutenção da vida e saúde do beneficiário, assim, quem acaba arcando com todas as despesas, na grande maioria, é a família.

Desta forma, a sistemática do home care é rotineiramente indeferida pelas empresas operadoras de planos de saúde, que impõem maior relevância ao proveito econômico do Contrato do que a própria função social do pacto, que é a manutenção da saúde e preservação da vida do beneficiário.

Ademais, a – injustificada – negativa de assistência médica domiciliar é claramente ilegal e abusiva, haja vista que frustra a expectativa do consumidor com relação à cobertura/amplitude do serviço adquirido, colocando-o em desvantagem exagerada, especificamente no que se refere às cláusulas contratuais que obstruam ou limitem o acesso ao tratamento.

Por fim, por se tratar de relação obrigacional tutelada pela Lei nº. 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor – CDC, qualquer instrução ou interpretação restritiva à própria natureza do Contrato (assistência suplementar à saúde), é passível de anulação pelo Poder Judiciário, sendo, portanto, ilegal a negativa de cobertura por parte dos planos.

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