Plano de Saúde Coletivo – Operadora também responde por erro em corte de inadimplentes

Olá minhas queridas e meus queridos, tudo bem? Hoje trago uma decisão de extrema relevância do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que trata acerca de plano de saúde coletivo e a negativa de cobertura. Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

STJ

Fiquem agora com a decisão completa do STJ:

Nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que a operadora não possa realizar a cobrança direta dos beneficiários – e, por isso, não controle diretamente as situações de inadimplência –, ela tem a obrigação de transparência com os usuários e a responsabilidade de prestar informações prévias sobre a negativa de cobertura.

Por esse motivo, a operadora também pode ser responsabilizada judicialmente pelos danos causados ao usuário, inclusive em situações de cancelamento indevido do plano sob a justificativa de inadimplência.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reconhecer a legitimidade da Unimed Porto Alegre para integrar ação na qual o beneficiário discute erro administrativo que gerou a sua inadimplência e, por consequência, o cancelamento do plano de saúde. O processo também tem como réus a Caixa de Assistência aos Advogados do Rio Grande do Sul (CAA/RS), pessoa jurídica contratante de plano coletivo para a classe dos advogados, e a Qualicorp, administradora de benefícios.

“A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi.

Débito em conta

Na ação que deu origem ao recurso, o beneficiário alegou que mantinha plano de saúde coletivo fornecido pela Unimed Porto Alegre e administrado pela Qualicorp. Ao ter negado pedido para a realização de exames, o beneficiário foi informado de que o seu plano tinha sido cancelado por inadimplência.

Segundo o beneficiário, os pagamentos do plano eram feitos por meio de débito automático em conta bancária, mas em virtude da quebra de contrato entre a CAA/RS e a antiga administradora de benefícios, o desconto automático foi cancelado. De acordo com o usuário, uma nova autorização de débito deveria ter sido feita, mas ele não foi informado dessa necessidade.

Em primeira instância, a CAA/RS, a Qualicorp e a Unimed foram condenadas a restabelecer o plano de saúde na modalidade contratada pelo beneficiário, além de pagar danos morais. Em relação a essas condenações, a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região.

Por meio de recurso especial, a Unimed alegou que, havendo o reconhecimento de que o cancelamento do plano por inadimplência ocorreu em razão de iniciativa da CAA/RS e da Qualicorp, que deixaram de informar ao beneficiário sobre a troca da administradora de benefícios, ficou configurada a ilegitimidade da operadora de saúde para responder à ação.

Dever de informação

A ministra Nancy Andrighi destacou inicialmente que a Resolução Normativa 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, pois a captação de mensalidades dos usuários de plano coletivo é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Todavia, conforme estipula a Resolução Normativa 196/09 da ANS, essa atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios.

“A partir desse cenário, a operadora-recorrente quer persuadir que não possui qualquer obrigação em relação ao inadimplemento dos usuários finais do plano de saúde. No entanto, essa interpretação restritiva faz crer que pelo simples fato de não estar autorizada à cobrança direta dos usuários finais da contraprestação pecuniária do plano coletivo, a operadora não teria qualquer obrigação exigível em relação aos beneficiários”, apontou a relatora.

De acordo com a ministra, embora as operadoras não tenham obrigação de controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, elas têm o dever de fornecer informação antes de negar o tratamento solicitado pelo beneficiário. Essa responsabilidade, destacou a ministra, advém inclusive do dever mútuo de observância dos princípios de probidade e boa-fé na execução e na conclusão do vínculo contratual.

“Em outras palavras, do ato ilícito apontado na petição inicial (negativa de tratamento médico-hospitalar a um integrante da população beneficiária do plano coletivo, por suposta inadimplência e cancelamento do plano) é possível extrair obrigação exigível da operadora de plano de saúde e, assim, revela-se a coincidência da titularidade processual com a titularidade hipotética dos direitos e das obrigações em disputa no plano do direito material”, concluiu a ministra ao reconhecer a legitimidade da Unimed e manter as condenações fixadas nas instâncias ordinárias.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1655130

 Fonte: STJ

WhatsApp Image 2018-01-05 at 13.38.48 (9)

Espero que tenham gostado de mais esta dica e que deixem seus comentários. Enquanto isso, siga-nos em nossas redes sociais:

Instagram: www.instagram.com/lucenatorresadv/

Instagram 2: www.instagram.com/direitosemaperreio/

Página do Facebook: www.facebook.com/lucenatorresadv/

Blog: https://lucenatorresadv.wordpress.com

Sitewww.lucenatorresadv.com

Canal no Youtube: https://bit.ly/2JJlEbs

Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida

Hoje trago uma notícia importante, para àqueles que possuem planos de saúde! Este caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), e trata acerca da cobertura de alguns procedimentos hospitalares, essenciais para garantir a saúde e a vida do segurado.

Nestes eventos, os planos costumam se basear em doenças preexistentes para negar a cobertura, haja vista que, alegam que tais procedimentos só poderiam ser autorizados após o prazo de carência!

Por isso, vale a pena que vocês deem uma lida para uma melhor compreensão dos seus direitos.

É que, a 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que, após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Assim, como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com Agravo de Instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Desta forma, sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Referências:

Disponível em: http://www.tjce.jus.br/noticias/unimed-fortaleza-deve-autorizar-cirurgia-bariatrica-para-paciente-com-obesidade-morbida/

Foto com óculos

Espero que tenham gostado de mais esta dica e notícia e que deixem seus comentários. Enquanto isso, siga-nos em nossas redes sociais:

Instagram: www.instagram.com/lucenatorresadv/

Página do Facebook: www.facebook.com/lucenatorresadv/

Blog: https://lucenatorresadv.wordpress.com

Sitewww.lucenatorresadv.com

Até breve!