Cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica deve ser paga pelo Plano de Saúde?

Olá gente, tudo bem? O STJ está com várias decisões importante e eu não podia deixar vocês desinformados. Sendo assim, segue uma decisão na seara do Direito de Saúde. Espero que vocês gostem! Se possível, comentem aqui na notícia para que eu saiba o pensamento de vocês.

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Seguem mais alguns artigos sobre Direito Médico e Direito à Saúde:

• Rescisão unilateral imotivada de plado de saúde coletivo empresarial;
• Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;
• O que fazer quando o Plano de Saúde se nega a arcar com os custos?
• Há prazo mínimo para utilização de serviços de urgência?

Decisão do STJ

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplástia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Com esse entendimento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

A decisão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do STJ. Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

Além da estética

No caso julgado pela Terceira Turma, a operadora recorreu ao STJ alegando que os procedimentos solicitados pela paciente não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sustentou que a cirurgia teria conotação exclusivamente estética.

No entanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, afastou a alegação de que a cirurgia teria caráter apenas estético. Segundo ele, a cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”, afirmou.

O ministro citou precedentes da corte segundo os quais não é suficiente a operadora do plano custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica.

“As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou.

Da Recuperação integral

Villas Bôas Cueva frisou que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.

Para o ministro, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

O ministro lembrou ainda que, apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no rol de procedimentos para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, “para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998”.

Danos morais

Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a turma também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em R$ 10 mil. O relator lembrou que a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário.

De acordo com o ministro, a paciente experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras, o que teria agravado o estado de sua saúde mental, “já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais”.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1757938

Fonte: STJ

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Planos de saúde estão desobrigados de fornecer medicamento não registrado pela Anvisa

Olá gente, tudo bem? Segue uma decisão do STJ acerca de Recursos repetitivos na seara do Direito de Saúde. Espero que vocês gostem! Se possível, comentem aqui na notícia para que eu saiba o pensamento de vocês.

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Deixo um artigo que também trata sobre negativa de planos de saúde para tratamento médico e a alta forçada para quem tiver interesse em ler!

Decisão do STJ

Em julgamento de dois recursos especiais sob o rito dos recursos repetitivos, relatados pelo ministro Moura Ribeiro, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

De acordo com o ministro relator, o entendimento firmado abrange tanto medicamentos nacionais quanto importados, visto que a lei de controle sanitário (Lei nº 6.360/76) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.

O julgamento do tema, cadastrado sob o número 990 no sistema dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”.

Esse entendimento já consta da jurisprudência do tribunal, mas passa agora à condição de precedente qualificado, com ampla repercussão em toda a Justiça. De acordo com o artigo artigo 927 do Código de Processo Civil, a definição da tese pelo STJ vai servir de orientação às instâncias ordinárias, inclusive aos juizados especiais, para a solução de casos fundados na mesma questão jurídica.

Com o julgamento do tema, voltam a tramitar os processos que, por tratar da mesma controvérsia, estavam suspensos em todo o território nacional à espera da definição do STJ. Só nos tribunais de segunda instância estavam sobrestados 204 recursos especiais a respeito da matéria, segundo Moura Ribeiro.

Câncer e hepatite

No REsp 1.726.563, a Amil Assistência Médica Internacional S.A. se recusou a cobrir despesas com tratamento de câncer de pâncreas à base dos medicamentos Gencitabina e Nab-Paclitaxel (Abraxane). Já no REsp 1.712.163, a Amil e a Itauseg Saúde se negaram a fornecer o medicamento Harvoni, para tratamento de hepatite C.

Em ambos os casos, decisões de segunda instância fundamentadas no Código de Defesa do Consumidor (CDC) obrigaram as operadoras a fornecer o tratamento prescrito pelos médicos.

No STJ, o ministro Moura Ribeiro explicou que as disposições do CDC têm aplicação apenas subsidiária aos contratos firmados entre usuários e operadoras de planos de saúde, “conforme dicção do artigo 35-G da Lei 9.656/98, razão pela qual, nas hipóteses de aparente conflito de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, devem prevalecer as normas de controle sanitário, que visam ao bem comum”.

Infrações

Além disso, o relator observou que a obrigação de fornecer “não se impõe na hipótese em que o medicamento recomendado seja de importação e comercialização vetada pelos órgãos governamentais, porque o Judiciário não pode impor que a operadora do plano de saúde realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, prevista no artigo 66 da Lei 6.360/76, e criminal também, prevista na norma do artigo 273 do Código Penal”.

Segundo o ministro, não há como o Poder Judiciário “atropelar todo o sistema criado para dar segurança sanitária aos usuários de medicamentos, sob pena de causar mais malefícios que benefícios”. Isso não impede – acrescentou – que pacientes prejudicados por suposta omissão da Anvisa no registro de medicamentos venham a ajuizar ações específicas para apurar possível responsabilidade civil da agência reguladora.

É aqui que surge a figura do advogado ou da advogada, ao entrar com ação de obrigação de fazer para cumprir decisão médica! Por isso a importância da nossa profissão, sempre defendendo os direitos de vocês.

Recursos repetitivos

O novo Código de Processo Civil regula a partir do artigo 1.036 o julgamento por amostragem, mediante a seleção de recursos especiais que tenham controvérsias idênticas. Ao afetar um processo, ou seja, encaminhá-lo para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos, os ministros facilitam a solução de demandas que se repetem nos tribunais brasileiros.

A possibilidade de aplicar o mesmo entendimento jurídico a diversos processos gera economia de tempo e segurança jurídica.

No site do STJ, é possível acessar todos os temas afetados, bem como saber a abrangência das decisões de sobrestamento e as teses jurídicas firmadas nos julgamentos, entre outras informações.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1726563REsp 1712163

Fonte: STJ

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Falta de informação adequada sobre risco cirúrgico justifica indenização por danos morais

Você, que é médico ou médica, que possui clínica, administra hospital, já pensou em qual é a importância de possuir uma assessoria jurídica? Pois bem, esta decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) traz que a falta de informação adequada sobre o risco cirúrgico poderá ensejar danos morais.

Demandas relacionadas ao Direito Médico e a responsabilidade civil do médico são cada vez maiores e os profissionais muitas vezes não trabalha de forma preventiva. Fiquem atentos!

É que, na relação médico-paciente, a prestação de informações corretas e suficientes sobre o diagnóstico, a proposta de tratamento e os riscos existentes em eventuais procedimentos cirúrgicos constitui direito do paciente e de seus representantes legais, já que tais informações são necessárias para o convencimento e a tomada de decisão sobre a intervenção médica.

A falta dessas informações representa falha na prestação do serviço e, somada a elementos como o dano e o nexo causal, gera o dever de indenização por danos morais.

O entendimento foi estabelecido pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reformar acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF) e, por maioria, fixar indenização por danos morais de R$ 200 mil a um paciente e seus pais, devido à falta da prestação de informações suficientes que permitissem que a família pudesse decidir adequadamente sobre tratamento neurocirúrgico. A indenização deverá ser suportada pelo médico e pelo hospital.

“O dano indenizável, neste caso, não é o dano físico, a piora nas condições físicas ou neurológicas dos pacientes. Todavia, este dano, embora não possa ser atribuído a falha técnica do médico – e que parece mesmo não ocorreu, conforme exsurge dos autos –, poderia ter sido evitado diante da informação sobre o risco de sua ocorrência, que permitiria que o paciente não se submetesse ao procedimento”, afirmou no voto vencedor o ministro Luis Felipe Salomão.

Procedimento diferente

De acordo com os autos, o paciente procurou o médico porque apresentava tremores no braço direito, decorrentes de traumatismo crânio-encefálico ocorrido após acidente em 1994. Na consulta, realizada em 1999, o médico sugeriu um procedimento cirúrgico que teria anestesia local e duração máxima de duas horas.

Segundo os autores da ação judicial, o paciente teria chegado calmo e consciente ao hospital, mas, após a cirurgia, nunca mais voltou a andar, tornando-se dependente de cuidados, inclusive para se alimentar.

Para a família, houve erro médico e a realização de procedimento cirúrgico diferente da proposta oferecida pelo cirurgião responsável, com a aplicação de anestesia geral, sem que houvesse a prestação de informações adequadas à família.

Direito de decidir

O magistrado de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos de reparação por danos morais e materiais, com sentença mantida pelo TJDF. Segundo o tribunal, a perícia técnica concluiu que não houve erro médico e, além disso, atestou que a piora clínica do paciente ocorreu por uma série de fatores, de forma que não seria possível atribuir exclusivamente ao ato cirúrgico o motivo do agravamento do seu estado de saúde.

O ministro Luis Felipe Salomão destacou que, no contexto médico, o dever de informação tem relação com o direito que possui o paciente, ou seu representante legal, de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas.

Esse dever, lembrou, encontra limitações em hipóteses específicas, como no caso da comunicação ao próprio enfermo que possa lhe provocar algum dano, mas as ressalvas não se aplicam aos representantes legais, que têm o direito de conhecer o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento em todas as situações.

O ministro apontou que, embora não haja no Brasil legislação específica, que regulamente o dever de informação e o direito ao livre consentimento na relação médico-paciente, o Código de Defesa do Consumidor disciplina regras capazes de proteger o sujeito em estado de vulnerabilidade. Em seu artigo 6º, o CDC prevê como direito básico do consumidor a obtenção de informação adequada sobre diferentes produtos e serviços, incluindo os eventuais riscos que possam apresentar.

Dever profissional

Salomão destacou que o TJDF, ao manter a sentença, concluiu que, apesar de não ter havido documentação das informações eventualmente repassadas ao paciente, esse fato não poderia significar que a comunicação não tenha sido efetivamente realizada, mesmo porque toda cirurgia envolve riscos.

“Diante desse panorama jurídico, a meu ver, os fundamentos e os fatos apresentados pelas instâncias ordinárias não se mostram aptos a demonstrar o cumprimento pelo médico recorrido de seu dever de informação acerca dos riscos que evolviam as práticas terapêuticas utilizadas para alegada melhoria no quadro clínico do recorrente”, apontou o ministro.

Segundo Salomão, o fato de toda cirurgia implicar riscos é exatamente a razão do dever de informação pelo profissional de medicina, que, de forma especificada, precisa alertar sobre as adversidades dos procedimentos implementados para o tratamento de determinado paciente. Para o ministro, no caso julgado, houve falha na prestação das informações, o que gera o dever de reparação dos danos extrapatrimoniais.

Acompanhando o voto do ministro Salomão, o colegiado fixou a indenização por danos morais de R$ 100 mil para o paciente e de R$ 50 mil para cada um de seus pais.

Fonte: STJ

Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico e Direito de Saúde:

– Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

– Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

– O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

– Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

– Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

– Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1540580

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Não é válida a rescisão unilateral imotivada de Plano de Saúde Coletivo Empresarial

É comum que as operadoras e administradoras de planos de saúde coletivo rescindam, unilateralmente, os contratos firmados com os beneficiários, contudo, será que essa prática é lícita?

Se você já passou por este tipo de situação, fique atento aos seus direitos e saiba o que deve ser feito em casos parecidos. Com isso, para um melhor entendimento e antes mesmo de explicar o artigo, irei trazer um exemplo prático para melhorar a compreensão:

Exemplo:

A empresa Vai Dar Certo Empreendedorismo ME, uma microempresa individual, já possuía há mais de 10 anos um contrato de plano de saúde coletivo com a Saúde Sem Futuro S/A. Todavia, após estes 10 anos, a SSF S/A notificou a microempresa e mencionou que não possuía mais interesse em manter o contrato, realizando a rescisão unilateral do mesmo.

É importante frisar que o contrato de plano de saúde coletivo beneficiava apenas 02 pessoas, que eram os sócios da empresa. Ocorre que, em razão da rescisão unilateral e imotivada, uma das sócias foi obrigada a interromper um tratamento de uma doença rara.

Com isso, fica a indagação: a operadora de plano de saúde realizou uma conduta lícita?

Resposta: NÃO! Haja vista que, no caso em apreço, havia um contrato coletivo atípico e válido, sendo assim, deveria ter sido respeitado e a beneficiária teria que receber tratamento como se fosse um contrato de plano de saúde individual.

Isso se dá pelo fato da pessoa jurídica contratante ser uma microempresa, ou seja, são apenas 2 beneficiários do contrato. Sendo assim, são considerados hipossuficientes em relação à operadora do plano de saúde.

Por fim, no contrato de plano de saúde individual é vedada a rescisão unilateral, salvo por motivo de fraude ou não pagamento da mensalidade.

Artigo

Inicialmente, temos que a matéria é regida pela Lei nº 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional da Saúde (ANS) e Conselho de Saúde Suplementar (CSS).

Assim, a legislação de regência prevê alguns requisitos para que a rescisão unilateral seja considerada lícita, entre eles, a expressa previsão contratual informando a possibilidade da rescisão imotivada.

Além disso, a rescisão só pode ocorrer após a vigência de 12 (doze) meses do contrato, mediante prévia notificação ao segurado, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Outra exigência é a de que as operadoras e administradoras disponibilizem ao consumidor plano individual ou familiar, com os mesmos benefícios e condições do contrato cancelado, sem imposição de cumprimento de novos prazos de carência.

Desta forma, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ/DFT) tem entendido que é regular e lícita a rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde coletivo, quando observadas as condições acima mencionadas.

Todavia, não é raro que as operadoras e administradoras de planos de saúde rescindam unilateralmente contratos coletivos de maneira irregular, sem atender os citados requisitos.

Neste sentido, muitos usuários somente tomam conhecimento de que o seu plano de saúde foi cancelado em um momento de extrema necessidade e fragilidade, qual seja: quando necessitam de uma intervenção médica urgente.

Assim, é fácil imaginar o desespero dos consumidores do plano que passam por essa situação. Noutro giro, além da preocupação inerente à urgência de cuidados médicos, os consumidores são submetidos à aflição decorrente da descoberta da rescisão do contrato, tendo que efetuar incontáveis ligações para a administradora e operadora de seu plano, pessoalmente ou com o auxílio de familiares. Sem conseguir resolver, procuram um advogado ou a Defensoria Pública para orientação jurídica e, sendo o caso, o ingresso de ação judicial.

Todavia, algumas vezes a gravidade do quadro de saúde não permite que as providências administrativas e judiciais sejam tomadas tempestivamente, o que gera gastos não planejados. Já em outros casos, o tempo gasto com as medidas repercute em sequelas, que seriam evitadas se houvesse o pronto atendimento.

Desta feita, o certo é que as operadoras e administradoras de planos de saúde têm se valido da flexibilidade da legislação de regência e do desconhecimento dos usuários para rescindir os contratos que não se revelem financeiramente interessantes, colocando o consumidor em situação de extrema desvantagem.

Então, caso tenham passado por alguma situação parecida, não deixem de procurar os seus direitos como consumidores! Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

– Erro médico: médico que realizou vasectomia ao invés de fimose terá que indenizar paciente;

– Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida;

– O que fazer quando o plano de saúde se negar a arcar com os custos de tratamento?

– Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

– Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

– Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

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Plano de Saúde Coletivo – Operadora também responde por erro em corte de inadimplentes

Olá minhas queridas e meus queridos, tudo bem? Hoje trago uma decisão de extrema relevância do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que trata acerca de plano de saúde coletivo e a negativa de cobertura. Aproveitando, para quem tiver interesse no assunto, seguem alguns artigos escritos na seara do Direito Médico:

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– Há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência?

– Ação de danos morais e estéticos contra plano de saúde;

– Negativa de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde – Ilegalidade.

Fiquem agora com a decisão completa do STJ:

Nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que a operadora não possa realizar a cobrança direta dos beneficiários – e, por isso, não controle diretamente as situações de inadimplência –, ela tem a obrigação de transparência com os usuários e a responsabilidade de prestar informações prévias sobre a negativa de cobertura.

Por esse motivo, a operadora também pode ser responsabilizada judicialmente pelos danos causados ao usuário, inclusive em situações de cancelamento indevido do plano sob a justificativa de inadimplência.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reconhecer a legitimidade da Unimed Porto Alegre para integrar ação na qual o beneficiário discute erro administrativo que gerou a sua inadimplência e, por consequência, o cancelamento do plano de saúde. O processo também tem como réus a Caixa de Assistência aos Advogados do Rio Grande do Sul (CAA/RS), pessoa jurídica contratante de plano coletivo para a classe dos advogados, e a Qualicorp, administradora de benefícios.

“A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi.

Débito em conta

Na ação que deu origem ao recurso, o beneficiário alegou que mantinha plano de saúde coletivo fornecido pela Unimed Porto Alegre e administrado pela Qualicorp. Ao ter negado pedido para a realização de exames, o beneficiário foi informado de que o seu plano tinha sido cancelado por inadimplência.

Segundo o beneficiário, os pagamentos do plano eram feitos por meio de débito automático em conta bancária, mas em virtude da quebra de contrato entre a CAA/RS e a antiga administradora de benefícios, o desconto automático foi cancelado. De acordo com o usuário, uma nova autorização de débito deveria ter sido feita, mas ele não foi informado dessa necessidade.

Em primeira instância, a CAA/RS, a Qualicorp e a Unimed foram condenadas a restabelecer o plano de saúde na modalidade contratada pelo beneficiário, além de pagar danos morais. Em relação a essas condenações, a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região.

Por meio de recurso especial, a Unimed alegou que, havendo o reconhecimento de que o cancelamento do plano por inadimplência ocorreu em razão de iniciativa da CAA/RS e da Qualicorp, que deixaram de informar ao beneficiário sobre a troca da administradora de benefícios, ficou configurada a ilegitimidade da operadora de saúde para responder à ação.

Dever de informação

A ministra Nancy Andrighi destacou inicialmente que a Resolução Normativa 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, pois a captação de mensalidades dos usuários de plano coletivo é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Todavia, conforme estipula a Resolução Normativa 196/09 da ANS, essa atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios.

“A partir desse cenário, a operadora-recorrente quer persuadir que não possui qualquer obrigação em relação ao inadimplemento dos usuários finais do plano de saúde. No entanto, essa interpretação restritiva faz crer que pelo simples fato de não estar autorizada à cobrança direta dos usuários finais da contraprestação pecuniária do plano coletivo, a operadora não teria qualquer obrigação exigível em relação aos beneficiários”, apontou a relatora.

De acordo com a ministra, embora as operadoras não tenham obrigação de controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, elas têm o dever de fornecer informação antes de negar o tratamento solicitado pelo beneficiário. Essa responsabilidade, destacou a ministra, advém inclusive do dever mútuo de observância dos princípios de probidade e boa-fé na execução e na conclusão do vínculo contratual.

“Em outras palavras, do ato ilícito apontado na petição inicial (negativa de tratamento médico-hospitalar a um integrante da população beneficiária do plano coletivo, por suposta inadimplência e cancelamento do plano) é possível extrair obrigação exigível da operadora de plano de saúde e, assim, revela-se a coincidência da titularidade processual com a titularidade hipotética dos direitos e das obrigações em disputa no plano do direito material”, concluiu a ministra ao reconhecer a legitimidade da Unimed e manter as condenações fixadas nas instâncias ordinárias.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1655130

 Fonte: STJ

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Médico e plano de saúde pagarão R$ 100 mil por não solicitarem exames a mãe de criança que nasceu com microcefalia

Segue mais uma decisão acerca de Direito Médico, dada pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Para quem tiver interesse, escrevi alguns artigos sobre o tema, tais como: i) médico e hospital terão de pagar indenização por erro que causou sequelas em bebê; ii) erro médico – médico que fez vasectomia ao invés de cirurgia de fimose terá de indenizar paciente; iii) o que fazer quando o plano de saúde se nega a arcar com custos de tratamento?; iv) há prazo mínimo para utilizar serviços médicos de urgência em hospitais que são conveniados a planos de saúde?; e, v) indenizações por erro médico. qual a responsabilidade do hospital?

Decisão do STJ

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu indenização por danos morais de R$ 100 mil contra um médico e uma operadora de plano de saúde em virtude da não realização de exames de toxoplasmose em gestante que, ao não ter detectada a infecção, deu à luz a bebê com cegueira e microcefalia.

O valor da condenação foi ajustado pelo colegiado – o Tribunal de Justiça São Paulo (TJSP) havia fixado o valor em R$ 300 mil – com base no julgamento de casos semelhantes.

Segundo a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, o sofrimento capaz de gerar dano extrapatrimonial não é comparável a situações vividas por outras pessoas em outras circunstâncias, mas “é indispensável haver o máximo possível de uniformização no arbitramento de compensação por danos morais, sempre em atenção às peculiaridades que individualizam as situações de aguda aflição psicofísica das vítimas”.

De acordo com os autos, a partir dos três meses de gravidez, a gestante começou a sentir fortes dores de cabeça e apresentou quadro de perda de peso. Mesmo assim, apesar da insistência da mãe, o médico não solicitou novos exames, em especial o de sorologia para toxoplasmose.

Em virtude de não ter sido diagnosticada a infecção e, por consequência, não ter havido o tratamento adequado, a mãe alegou que a filha nasceu com grave comprometimento neurológico, mental e oftalmológico.

Prova pericial

Após a condenação pelo TJSP, o médico ingressou com recurso especial sob a alegação de que o acórdão foi baseado na opinião pessoal do perito judicial, sem a consideração das demais provas dos autos. Ele também afirmou que, durante o primeiro trimestre gestacional, a mãe trabalhou em um depósito de bebidas onde havia ratos (um dos principais transmissores da infecção), mas a situação não foi informada a ele.

A ministra Nancy Andrighi destacou inicialmente que, devido à complexidade de questões médicas relacionadas à saúde e à gestação, o magistrado utiliza a prova pericial por ser ela revestida de uma autoridade qualificada a auxiliá-lo a discernir com imparcialidade se houve conduta efetivamente culposa do profissional no tratamento.

No caso dos autos, a relatora lembrou que o acórdão paulista levou em consideração a posição do perito judicial no sentido de que, diante da constatação da falta de imunidade da mãe, o médico deveria ter solicitado no curso da gravidez exames de sorologia adicionais.

Responsabilidade profissional

Em relação à atividade profissional da gestante, a ministra apontou que a possibilidade de ela ter deixado de informar suas condições de trabalho não possibilita a conclusão de que o médico esteja dispensado do diagnóstico e de suas condutas profissionais habituais.

“Aceitar a tese do recorrente inverte a lógica de atenção à saúde dispensada pelo médico em favor do paciente e coloca o paciente como o centro de responsabilidade acerca das informações relevantes para um diagnóstico para o qual ele foi justamente buscar auxílio profissional. Se a descoberta de problemas de saúde depende também da colaboração do paciente, isso em nada elimina a responsabilidade do profissional em atuar com diligência, colhendo as informações indispensáveis ao exercício do seu ofício”, afirmou a ministra.

Apesar de considerar culposa a conduta médica, a ministra destacou que o acórdão do TJSP prevê a reparação material em benefício da filha, com a determinação de custeio de todas as consultas e tratamentos necessários para a vida regular da paciente. Além disso, a redução do valor de indenização considerou o montante habitualmente fixado pelo STJ em casos semelhantes.

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Fonte: STJ

Erro Médico – Médico que fez vasectomia ao invés de cirurgia de fimose terá de indenizar paciente

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a culpa exclusiva de um médico que realizou uma vasectomia no lugar da cirurgia de fimose contratada pelo paciente.

À época dos fatos, o paciente tinha 20 anos e alegou que essa foi a causa do rompimento de seu noivado, diante da incerteza sobre a possibilidade de gerar filhos. O erro foi constatado ainda durante a operação, quando o duto esquerdo já havia sido interrompido. A vítima então ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais contra o hospital, o plano de saúde e o médico.

A sentença condenou solidariamente os 03 (três) réus ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 62 mil e ao reembolso do valor gasto com a cirurgia. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a quantia arbitrada para os danos morais, mas entendeu que, em vez do reembolso da cirurgia, deveria ser paga a reversão da vasectomia.

Requisitos

De acordo com o tribunal paulista, a vasectomia deve ser indicada apenas para homens com idade superior a 25 anos, que tenham no mínimo dois filhos vivos, estejam em um relacionamento conjugal, e sempre em comum acordo com a parceira.

No Superior Tribunal de Justiça (STJ), a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, afirmou que a fundamentação do TJSP deixou clara a ocorrência do dano e sua ligação com a conduta do médico.

A ministra explicou que a jurisprudência do STJ estabelece que a responsabilidade objetiva dos hospitais não é absoluta, ou seja, eles respondem objetivamente pelos danos causados aos pacientes “toda vez que o fato gerador for o defeito do seu serviço”, como “estadia do paciente (internação e alimentação), instalações, equipamentos e serviços auxiliares (enfermagem, exames, radiologia).”

Ao analisar os fundamentos do TJSP, Nancy Andrighi observou que aquela corte responsabilizou solidariamente o hospital por “disponibilizar ao médico a infraestrutura de suas instalações”, por “auferir remuneração pela cessão e uso de suas instalações” e em razão de, a marcação das consultas ter sido “intermediada por suas recepcionistas”. Em relação à operadora do plano de saúde, a corte paulista a responsabilizou por ter repassado o valor da cirurgia ao médico cirurgião e por constar a sua identificação no receituário timbrado.

Culpa exclusiva – erro médico

Entretanto, a relatora não considerou tais dados suficientes para estender a responsabilidade do erro médico ao hospital e ainda ao plano de saúde. Para ela, “o dano foi causado ao paciente única e exclusivamente por negligência do médico, que deixou de realizar a cirurgia correta”.

Segundo a ministra, o dano “não decorreu de nenhum serviço de atribuição da entidade hospitalar”, e não havia vínculo de subordinação do médico ao hospital. Ela também entendeu que a marcação de consultas por recepcionistas não é suficiente para caracterizar ingerência na atuação do médico.

De acordo com a ministra, a operadora de plano de saúde tampouco pode ser condenada, “pois o atendimento se deu em caráter particular, por escolha livre e consciente do médico urologista responsável pela condução do tratamento”.

Dessa forma, o colegiado entendeu que o médico deve suportar integralmente o pagamento da indenização fixada na sentença.

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Fonte: STJ

Referências:

STJ. Disponível em: <http://www.stj.jus.br/sites/STJ/default/pt_BR/Comunica%C3%A7%C3%A3o/noticias/Not%C3%ADcias/M%C3%A9dico-que-fez-vasectomia-em-vez-de-cirurgia-de-fimose-ter%C3%A1-de-indenizar-paciente&gt; Acesso em: 05 jun.2018

 

Alta médica forçada ante a recusa do plano para tratamento de câncer

Aqui fica o último artigo da série do Direito Médico e Direito à Saúde! Repassei a vocês alguns casos práticos e orientações de como proceder em situações de abusos por parte dos profissionais da saúde, os hospitais, bem como os planos de saúde. Para quem ainda não leu os artigos anteriores, seguem os links caso tenham interesse:

1. Necessidade de home care – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade
2. Alta forçada – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539403767/negativa-dos-planos-de-saude-para-tratamento-medico-e-a-alta-forcada
3. Falta de profissional especializado para o tratamento – https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/539851379/o-que-fazer-quando-o-plano-de-saude-se-nega-a-arcar-com-custos-de-tratamento

Neste artigo, trago o caso de uma usuária do plano de saúde que estava com metástase hepática e em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, a instituição hospitalar procedeu com a alta médica, ao invés de providenciar transporte/remoção para um hospital público, haja vista o estado de saúde fragilizado da paciente.

Ou seja, é geradora de dano moral indenizável a conduta da instituição hospitalar que, em razão da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento, confere alta médica ao invés de providenciar transporte/remoção para hospital público de paciente que, estando em tratamento quimioterápico para hepaticarcinoma com metástase hepática e pulmonar, apresentava estado de saúde extremamente fragilizado

Sendo assim, presumível a angústia e o sofrimento intenso experimentados pela jovem paciente e seu pai, que, ante a conduta desidiosa da instituição hospitalar, se veem compelidos a buscar por seus próprios meios internação em outra instituição hospitalar. Ofensa ao art. 1o, III da Constituição Federal, e arts. 4º, I e III e 6o, I do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Lei nº 9.656/98 – Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Ao ouvir as testemunhas (André Luis Pina, Crislley Horokoshi e Maria do Socorro de Farias Silva), ouvidas em juízo, afirmaram, de forma unânime, que a paciente, enquanto aguardava o pai no saguão do Hospital Santa Catarina, apresentava sangramento no nariz e dores no peito (fls. 315/320), tendo o hospital se recusado a fornecer ambulância para o traslado da paciente. As testemunhas relatam, também, o desespero e a angústia do pai da paciente de 21 anos, com toda a situação.

Analisando o disposto no art. 39, inciso II desse codex: “recusar atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades de estoque e, ainda, de conformidade com os usos e costumes”.

Ora, patente que a instituição hospitalar privada, não estava obrigada a prestar serviço gratuito, por outro lado, tendo em vista a fragilidade da condição de saúde da paciente por ele atendida, ainda que por pouco tempo, à instituição cabia ter providenciado a transferência/remoção da paciente ao hospital público que a pudesse receber, e não simplesmente dar-lhe alta médica.

A conduta desidiosa do hospital violou não só o princípio da dignidade da paciente consumidora e direito básico à saúde (CF, art. 1 , III, CDC, arts. 4 , caput, e inciso I, e 6 , I), impondo-lhe sofrimento desnecessário e injusto, como também inobservou o princípio da boa-fé objetiva, que exige de todos os contratantes, na relação de consumo ou não, os deveres anexos de cooperação e cuidado .

Então, fica esclarecido que o hospital, ao receber/admitir um paciente, passa a ter responsabilidade pelo mesmo, não podendo simplesmente dar alta sem o mínimo de zelo.

https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/16061521/apelacao-apl-992070098564-sp/inteiro-teor-103488506?ref=juris-tabs

https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/540363517/alta-medica-forcada-ante-a-recusa-do-plano-para-tratamento-de-cancer

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Negativa dos planos de saúde para tratamento médico e a alta forçada

Este é um artigo retirado de um caso concreto (real) para que vocês tenham uma melhor compreensão de seus direitos, principalmente na área da saúde, e, para que possam saber como proceder em face de abusos.

Desta forma, reuni alguns casos para trazer ao debate e para que vocês vejam na prática como as coisas acontecem. Esta ideia surgiu após uma procura de um cliente, que estava com o pai internado em estado grave, com cirrose hepática avançada e o hospital onde ele estava internado, juntamente com o médico que o acompanhava, estavam forçando a sua alta, para que o leito fosse desocupado.

Agradeço imensamente à minha querida amiga, parceira, Dra. Rafaela Dantas, que ao trazer o caso para trabalharmos juntas, me deu uma enorme ideia: escrever para vocês relatando o cotidiano de abusos no Direito à Saúde!

Pois é, pasmem, mas essa situação é mais corriqueira do que imaginamos. Por isso, fiquem atentos!

Dica prática 1

Internação por cirrose hepática, em estágio avançado, em rede hospitalar particular. Paciente traqueostomizado, sondado e dependendo de cuidados médicos específico. Durante a internação adquiriu uma bactéria, fez o tratamento com antibióticos, mas continuava necessitando de transplante com urgência.

Por já estar internado a alguns meses, o hospital conversou com a família para que o paciente fosse levado para casa, pois o internamento causava ainda mais problemas, como exposição à bactérias e perigo de nova infecção.

Todavia, o paciente necessitava de cuidados especiais, então, foi solicitado home-care, e o plano de saúde negou (https://lucenatorres.jusbrasil.com.br/artigos/538641934/negativa-de-assistencia-medica-domiciliar-pelo-plano-de-saude-ilegalidade). Então fica a indagação: como liberar um paciente de alto risco, que necessita de aspiração e troca de traqueóstomo, para ser tratado em casa, por pessoas leigas?

Após inúmeros embates, o hospital, juntamente com o médico que acompanhava o paciente (médico responsável), procederam com a alta e o paciente ficou internado de forma particular, ou seja, todos os gastos com a nutrição parenteral ficaram por conta da família, além dos gastos com fisioterapia, fonoaudióloga e todos os procedimentos necessários para a manutenção da vida do paciente.

O plano de saúde era da mesma linha do hospital (mesma rede)!

Assim, a representante legal do paciente (haja vista que o mesmo não tinha condições de decisões), nos procurou e ficou representando provisoriamente o esposo. Neste caso entramos com uma ação de obrigação de fazer, com pedido liminar de urgência, para que o plano de saúde arcasse com todas as despesas médicas, até a remoção do paciente.

Além disso, a remoção só aconteceria quando o hospital se comprometesse a encontrar um outro leito para o paciente, e fizesse a remoção do mesmo.

Ficam aqui alguns fundamentos legais para vocês entenderem o direito:

Ofensa ao art. 1º, III da Constituição Federal, e arts. 4º, I e III e 6º, I do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III – a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

Dicas dos documentos necessários para iniciar a ação:

1. Prontuário médico;
2. Declaração do médico que acompanha o paciente antes da internação, atestando o estado de saúde do mesmo – laudos;
3. Declaração de outros profissionais da saúde: fisioterapeutas, fonoaudiólogos, dentre outros que comprovem o estado do paciente – laudos;
4. Exames antigos e novos que possam demonstrar o estágio da doença;
5. O cartão do plano de saúde;
6. O último pagamento;
7. Documentos pessoais (RG, CPF, Comprovante de endereço atualizado);
8. Procuração: neste caso, se o paciente se encontra em condições que não possa assinar, será nomeado um representante. Isso deverá constar na petição e o vício deverá ser sanado após, ou com uma ação de interdição, ou, com a melhora do paciente e este apresentando nova procuração nos autos;
9. Dentre outros.

Por se tratar de relação obrigacional tutelada pela Lei nº. 8.078/90(Súmula 469 do E. STJ), qualquer instrução ou interpretação restritiva à própria natureza do Contrato (assistência suplementar à saúde) é passível de anulação pelo Poder Judiciário. Ademais, além de alancear o Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura sustentada pela Ré desatende à própria legislação de regência dos planos de saúde, fundamentação que será abordada mais adiante.

Assim, para quem não sabe, esta relação é de consumo, onde irei agora trazer algumas informações importantes para vocês:

1. Da relação de consumo

O caso em tela decorre de uma relação de consumo firmada entre o beneficiário a Ré, por meio do contrato de plano de saúde. Para tais situações, inquestionável é a aplicação da Lei nº. 8.078/90, entendimento solidificado na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 469, STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

 Nesta senda, pertinente invocar os termos do artigo 51, inciso IV, § 1º, incisos II e III, do referido Diploma, que dão estribo à postulação do Promovente:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[…];

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

[…];

• 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. Grifos nossos.

É hialino que o consumidor, ao contratar os serviços prestados pelo plano de saúde (operadora de saúde), possui a legítima expectativa de que lhe será provida integral assistência até o completo restabelecimento da sua saúde, sem que precise efetuar o pagamento de quantias extraordinárias.

Por fim, a esta família do primeiro caso só restou procurar guarida ao judiciário, necessitando contratar os serviços jurídicos do escritório, para que seu ente querido tivesse o tratamento adequado, além dos seus direitos resguardados.

Acompanhem o caso prático 2, onde irei trazer o problema de um paciente que necessitou realizar um procedimento e o plano de saúde não possuía profissional credenciado para o tratamento!

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